樊 蓉，黨大勝，史國兵，李 楠，侯冠昕

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽 110840）

臨床藥師對(duì)1例腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染伴肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

樊 蓉＊，黨大勝，史國兵#，李 楠，侯冠昕

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽 110840）

目的：探討臨床藥師參與抗感染治療與開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法。方法：對(duì)1例腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染伴肺部感染患者從藥物選擇、不良反應(yīng)、相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測等方面開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：通過本次藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)顱內(nèi)感染伴肺部感染患者抗菌藥物的選擇有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在藥師的積極參與下治愈了患者。結(jié)論：臨床藥師參與臨床實(shí)踐，為患者提供個(gè)體化治療方案，可更有效地治愈患者，避免抗菌藥物濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥。

顱內(nèi)感染；肺部感染；臨床藥師；抗感染治療；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，患者常為昏迷狀態(tài)，由于昏迷患者的咳嗽及吞咽反射減弱或消失，而使呼吸道分泌物滯留，極易發(fā)生肺部感染，這類患者通常病情較為危重[1]。本文將臨床藥師參與1例行“幕上開顱血腫清除術(shù)及去骨板減壓術(shù)”后顱內(nèi)感染伴肺部感染的患者的治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)從抗菌藥物的調(diào)整方面提供藥學(xué)服務(wù)。

1 病例資料

患者，男性，43歲，于入院前1 d突發(fā)頭痛、頭暈、嘔吐，伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，顱腦CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”，于外院行“幕上開顱血腫清除術(shù)及去骨板減壓術(shù)”，術(shù)后昏迷，轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病史，血壓最高230/130 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。入院后曾使用過頭孢哌酮/舒巴坦鈉與頭孢曲松進(jìn)行治療。

2 藥師參與抗菌藥物治療的調(diào)整過程

第1天：患者持續(xù)發(fā)熱，體溫最高38.5℃；血象：白細(xì)胞27.2×109·L－1，中性粒細(xì)胞24.2×109·L－1；腦脊液微濁，白細(xì)胞35·mm－3，蛋白0.9 g·L－1，糖3.24 mmol·L－1；呈淺昏迷狀態(tài)，急性熱病容，氣管切開；痰量較大，呈稀薄白色痰，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（+++）、肺炎克雷伯菌（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）+++）；肺CT示雙肺大片炎癥影像，右肺為重。當(dāng)前藥物：哌拉西林/他唑巴坦鈉4.5 g，ivgtt，bid。

藥師建議：（1）加強(qiáng)抗感染治療，停用哌拉西林/他唑巴坦鈉，改用美羅培南1 g，靜脈滴注，q8h，利奈唑胺注射液300 mL，ivgtt，q12h；（2）加強(qiáng)排痰治療，氣道濕化；（3）減少吸入因素（減少反流，加用促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮片10 mg，po，tid）；（4）加強(qiáng)護(hù)理，翻身扣背，定期進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：（1）肺部感染是否得到有效控制（體溫是否下降、血象是否降低、影像學(xué)檢查）。（2）使用美羅培南后需關(guān)注是否有出血傾向及胃腸道等不良反應(yīng)；另，該藥可引起肝功能異常及尿素氮、肌酐升高等不良反應(yīng)，故需關(guān)注肝、腎功能變化。（3）使用利奈唑胺注射液可引起血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、膽紅素、尿素氮等指標(biāo)的改變[2]，應(yīng)注意監(jiān)測。

第5天：患者體溫最高37.7℃，較前有所下降；白細(xì)胞18×109·L－1，中性粒細(xì)胞15.7×109·L－1，較前有下降趨勢(shì)；行腰椎穿刺，腦脊液呈淡血性，測腦脊液壓力大于350 mmH2O。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：（1）目前感染情況有所改善，用藥可暫不調(diào)整；查1，3-β-D-葡聚糖和內(nèi)毒素明確感染病原菌。（2）繼續(xù)關(guān)注肝、腎功能變化，及時(shí)給予相應(yīng)治療。

第8天：患者仍有發(fā)熱，但血象繼續(xù)下降至白細(xì)胞11.6×109·L－1、中性粒細(xì)胞10.3×109·L－1；血清肌酐52μmol·L－1，尿素氮5.86 mmol·L－1；ALT 73 U·L－1，AST 90 U·L－1；痰培養(yǎng)結(jié)果提示有真菌孢子；血清內(nèi)毒素＜1 pg·mL－1，1，3-β-D-葡聚糖檢測＜5 pg·mL－1。

藥師建議：注意口腔護(hù)理；復(fù)查肺CT、痰培養(yǎng)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物；暫維持目前用藥。

醫(yī)師考慮感染控制良好、口腔出現(xiàn)真菌孢子，調(diào)整用藥：停用美羅培南，改為頭孢曲松1 g，ivgtt，qd；加用氟康唑注射液0.2 g，ivgtt，qd。

第16天：患者出現(xiàn)高熱。檢驗(yàn)科細(xì)菌室回報(bào)痰培養(yǎng)結(jié)果：鮑曼不動(dòng)桿菌（產(chǎn)ESBLs株）；復(fù)查內(nèi)毒素71.88 pg·mL－1，1，3-β-D-葡聚糖檢測＜5 pg·mL－1。

執(zhí)行專科會(huì)診意見，使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g，q8h。

藥師建議：鮑曼不動(dòng)桿菌致病力較弱，難以解釋高熱，故仍應(yīng)針對(duì)長期住院患者常見耐藥菌進(jìn)行治療。建議使用美羅培南，密切監(jiān)測痰細(xì)菌變化?？紤]已經(jīng)開始使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，可繼續(xù)治療3 d，觀察療效，關(guān)注菌群失調(diào)。

第19天：患者體溫38℃左右，白細(xì)胞8.3×109·L－1，中性粒細(xì)胞6.3×109·L－1；肌酐 58μmol·L－1，白蛋白33.8 g·L－1，ALT 51 U·L－1，AST 59 U·L－1；內(nèi)毒素1 086.0 pg·mL－1，1，3-β-D-葡聚糖檢測＜5 pg·mL－1。

藥師建議：使用美羅培南抗感染治療。醫(yī)師調(diào)整用藥，停用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，改為美羅培南1 g，ivgtt，q8h。

第25天：患者體溫逐漸恢復(fù)正常，停用抗菌藥物，復(fù)查肺CT，炎癥明顯吸收。

第30天：患者病情平穩(wěn)，出院。

3 討論

3.1 抗菌藥物種類的選擇

應(yīng)注意藥物抗菌譜，是否能針對(duì)患者的病原菌或住院患者常見致病菌進(jìn)行治療。神經(jīng)外科常見的病原菌主要為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌占首位。在開顱術(shù)后，手術(shù)切口部位感染多由葡萄球菌、鏈球菌引起，也可見腸道桿菌和銅綠假單胞菌[3]。

術(shù)后切口愈合期間抗感染治療不僅要針對(duì)手術(shù)切口部位感染，還應(yīng)考慮到大多數(shù)患者有長期臥床、神志不清、吞咽障礙等吸入性肺炎危險(xiǎn)因素。有些患者尚需長期留置引流管、導(dǎo)尿管等介入性操作，都會(huì)帶來感染風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后抗感染治療過程中顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及腸道感染均應(yīng)同時(shí)兼顧。

治療顱內(nèi)感染時(shí)還應(yīng)特別注意藥物的藥動(dòng)學(xué)特性，如藥物蛋白結(jié)合率以及脂溶性，這些因素均可在很大程度上影響藥物的穿透能力，直接關(guān)系到能否在感染部位達(dá)到有效藥物濃度。另，要充分考慮患者肝、腎功能狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)，應(yīng)避免使用可加重代謝排泄器官負(fù)擔(dān)的藥物。

3.2 抗菌藥物的使用

抗菌藥物要足量、足療程使用，并按照適當(dāng)間隔時(shí)間給藥，保證在足夠濃度下發(fā)揮抗菌作用。隨意減少劑量或給藥間隔過長，均會(huì)造成藥物在感染部位有效濃度過低，導(dǎo)致治療失敗[4]。另外，用藥不足亦會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥、增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間。同時(shí)更應(yīng)防止治療過度，引起二重感染。該患者治療過程中，臨床藥師時(shí)刻提醒監(jiān)測患者腸道功能，適當(dāng)給予活菌制劑治療并積極主張給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.3 抗菌藥物的調(diào)整

一般應(yīng)遵循3 d原則，即使用抗菌藥物3 d后對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，效果不佳時(shí)方可考慮更換抗菌藥物，不能隨意頻繁更改。調(diào)整治療方案時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析療效不佳的原因，要根據(jù)患者的臨床癥狀、病情變化及相關(guān)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥。

3.4 相關(guān)指標(biāo)檢測

直接證據(jù)：感染局部組織、引流液、腦脊液、痰液、中段尿等樣品的細(xì)菌涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果能直接提供感染的病原學(xué)證據(jù)，其檢測結(jié)果可協(xié)助醫(yī)師對(duì)感染病因進(jìn)行甄別與判斷、指導(dǎo)合理用藥及觀察療效，給抗感染臨床藥物治療帶來極大的幫助。但臨床醫(yī)師有時(shí)過于盲從檢驗(yàn)結(jié)果而忽略了臨床綜合分析，每一次結(jié)果回報(bào)立即根據(jù)其提示更改醫(yī)囑。事實(shí)上，由于取樣污染、培養(yǎng)技術(shù)的影響等因素，細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果并非總是能真實(shí)地反映出致病菌情況。醫(yī)師應(yīng)綜合考慮檢驗(yàn)結(jié)果與臨床實(shí)際的相關(guān)性，不能盲目遵從單次檢查結(jié)果的提示更換藥物或判斷治療效果，還要充分關(guān)注患者的病理生理狀態(tài)、評(píng)估檢出菌的致病力、結(jié)果真實(shí)性及掌握患者病情的進(jìn)展情況，科學(xué)、合理地調(diào)整藥物治療。

間接證據(jù)：除菌培養(yǎng)直接證據(jù)外，尚可根據(jù)一些間接證據(jù)如體溫、感染部位體征變化、臨床表現(xiàn)、血象、C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素測定、降鈣素原等來判斷有無細(xì)菌感染、感染病原體類型、療效，密切關(guān)注這些指標(biāo)能夠獲得大量信息，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。

[1] 陳 敏.外傷性顱內(nèi)血腫術(shù)后肺部感染的護(hù)理體會(huì)[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，12（13）：1 781.

[2] 王博雅，閆素英.利奈唑胺的不良反應(yīng)及合理應(yīng)用[J].藥物流行病學(xué)雜志，2011，20（8）：434.

[3]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅻ——神經(jīng)外科感染的防治[J].中華外科雜志，2004，42（13）：823.

[4] 危華玲，陳 英，陳曉宇.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討[J].中國藥房，2010，21（18）：1 727.

Experience of Clinical Pharmacists Applying Pharmaceutical Care for a Intracranial Infection Patient with Pulmonary Infection after Cerebral Hemorrhage Operation

FAN Rong，DANG Da-sheng，SHI Guo-bing，LI Nan，HOU Guan-xin
（Dept.of Pharmacy，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110840，China）

OBJECTIVE：To discuss the methods of clinical pharmacist participating in anti-infective treatment and pharmaceutical care.METHODS：Individualized pharmaceutical care plan was established for a intracranial infection patient with pulmonary infection after cerebral hemorrhage operation by selection of medicine，ADR and correlation index.RESULTS：Through pharmaceutical care，physicians learned more about antimicrobial in intracranial infection patient with pulmonary infection and cured the patient by active participation of pharmacists.CONCLUSION：Clinical pharmacists participate in clinical practice and provide individualized treatment for patient to cure patient more effectively and avoid the abuse of antimicrobial and drug resistance.

Intracranial infection；Pulmonary infection；Clinical pharmacist；Anti-infection treatment；Pharmaceutical care

R978.1；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4412-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.36

2011-12-15

2012-04-07）

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0771-2418285。E-mail：408540353@qq.com