況成云，鄧平基，楊 琳，馬菊華，程紅平，陳 萍，況 麗

(1 湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北醫(yī)藥學(xué)院圖書館，湖北 十堰 442000;3 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北 十堰 442000)

失能老人照護(hù)服務(wù)責(zé)任的倫理學(xué)分析*

況成云1，鄧平基1，楊 琳1，馬菊華1，程紅平1，陳 萍2，況 麗3＊＊

(1 湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北醫(yī)藥學(xué)院圖書館，湖北 十堰 442000;3 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北 十堰 442000)

蘊(yùn)涵在失能老人照護(hù)活動中的公平與效率、人道與尊重、自由與平等、誠實與守信和以人為本等倫理原則，是提高服務(wù)質(zhì)量與效率，規(guī)避服務(wù)道德風(fēng)險的根本價值所在。參與失能老人照護(hù)服務(wù)的家庭、政府、社區(qū)、訂單企業(yè)和服務(wù)提供者等個體或組織，承載著失能老人照護(hù)服務(wù)的相應(yīng)倫理職責(zé)。

失能老人;照護(hù)服務(wù)責(zé)任;道德風(fēng)險規(guī)避;倫理約束;倫理擔(dān)當(dāng)

＊ 湖北省高校人文社科重點研究基地開放基金資助，項目名稱:基于倫理學(xué)視域的失能老年人口照料護(hù)理服務(wù)體系研究(重點)，項目編號:2011A001;教育部人文社會科學(xué)青年基金資助，項目名稱:失能老年人口的規(guī)模預(yù)測與長期照料費用研究，項目編號:10YJC840016

＊＊ 通訊作者

1 問題的提出

程東峰從人類、國家和社會的責(zé)任擔(dān)當(dāng)出發(fā)，認(rèn)為責(zé)任是行為主體對在特定社會關(guān)系中定位任務(wù)的自由確認(rèn)和自覺服從。［1］沈曉陽認(rèn)為，責(zé)任是和社會生活有著密切聯(lián)系的重大實踐問題，具有盡責(zé)與問責(zé)、德性與制度、動機(jī)與效果、自由與必然統(tǒng)一的特性。［2］

失能老人的照護(hù)服務(wù)責(zé)任一般包括:失能老人基本的日常生活料理(如進(jìn)食、如廁、洗澡、購物等)、生理療護(hù)康復(fù)(如康復(fù)保建、醫(yī)療護(hù)理、輔助器具提供等)、精神慰藉、社會交往、臨終關(guān)懷［3］和善后事務(wù)處理等內(nèi)容。這些旨在幫助失能老人改善生活質(zhì)量和恢復(fù)正常生活秩序的照護(hù)責(zé)任，既包括家庭提供的各種照護(hù)服務(wù)和保障條件，也包括政府、社會提供的有關(guān)照護(hù)服務(wù)與保障的形式、制度、政策、機(jī)構(gòu)等各種條件。參與其中的照護(hù)服務(wù)供給主體既有政府、社區(qū)、養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、訂單式企業(yè)等組織，又包括家庭、社會工作者和協(xié)議(契約)式個體照護(hù)工作者，這些主體共同構(gòu)成了照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊。為防止各行為主體在履行失能老人照護(hù)服務(wù)職能過程中道德風(fēng)險的發(fā)生，從責(zé)任倫理角度前瞻性地規(guī)范參與主體的服務(wù)行為，提升其服務(wù)責(zé)任意識，保證失能老人的每一個照護(hù)環(huán)節(jié)在法律、公共服務(wù)管理和倫理規(guī)范等框架內(nèi)活動，進(jìn)而促進(jìn)資源配置與使用、人口覆蓋、服務(wù)獲得以及政策制定等方面的效率與效益目標(biāo)實現(xiàn)。

在我國人口快速老化的趨勢下，失能老年人群也在迅速擴(kuò)大，截至2010年底，全國部分和完全失能老年人口已達(dá)3300萬人，占總體老年人口的19%。到2015年將達(dá)4000萬人。［4］另有數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2015年，60歲以上老人將達(dá)2.16億，約占總?cè)丝诘?6.7%，年均凈增800多萬，超過新增人口數(shù)量;80歲以上高齡老人2400萬，約占老年人口的11.1%，年均凈增高齡老人100萬，增速超過我國人口老齡化速度。［5］老齡群體中高齡老年人比例的上升，必將造成中度和重度失能老年人相對比例增大、絕對數(shù)上升。這一趨勢在今后三、五十年內(nèi)還會進(jìn)一步加重。［4］老齡化、高齡化和空巢化的人口生產(chǎn)發(fā)展趨勢，迅速將失能老人的照護(hù)服務(wù)責(zé)任推上了政府制度安排的日程和全社會關(guān)注的視域。

課題組成員在對60歲以上老年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，80%的受訪老人的子女在外地就業(yè)。受訪老人最擔(dān)心自己的子女缺乏行“孝”的時間和能力，擔(dān)心臥床后的生活料理、醫(yī)療護(hù)理等問題。在養(yǎng)老居所和養(yǎng)老照護(hù)方面，希望老人單獨住，親人(兒女或配偶)照顧最好，實在不行就購買居家社區(qū)照護(hù)等。受訪老人普遍表示現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)活動不足，僅限于“遛彎、轉(zhuǎn)圈、打麻將”。希望國家建立一些與失能老人照護(hù)有關(guān)的社區(qū)服務(wù)事業(yè)。如居家生活料理、醫(yī)療護(hù)理、日間托老、居喪善后事務(wù)辦理和老人餐桌等服務(wù)。

然而，現(xiàn)實情況與失能老人的照護(hù)期待卻存在著一定差距，主要表現(xiàn)在:建立在我國傳統(tǒng)孝文化觀念基礎(chǔ)上的家庭養(yǎng)老缺少了農(nóng)耕社會大家庭及其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)支撐。國家層面的失能老人養(yǎng)護(hù)條件準(zhǔn)備還相對不足。如缺乏與之匹配的社區(qū)照料、護(hù)理養(yǎng)老院舍等硬件設(shè)施以及照護(hù)服務(wù)體系、制度、管理、服務(wù)等軟件安排。據(jù)全國老齡辦進(jìn)行的城市養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查顯示，目前我國老年人總的服務(wù)需求滿足率僅為15.9%，還有84.1%的老年人服務(wù)需求沒有被滿足。［6］基于以上分析，從責(zé)任倫理角度研究這一牽動國人生存發(fā)展權(quán)的失能老人照護(hù)服務(wù)問題，具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

2 失能老人照護(hù)服務(wù)的倫理蘊(yùn)涵

2.1 資源配置中的公平與效率

失能老人照護(hù)服務(wù)，是以拯救生命，修復(fù)、維持和促進(jìn)失能老人健康和提高其生命尊嚴(yán)為主要目標(biāo)而存在和發(fā)展的一個新型、特殊的服務(wù)行業(yè)。從倫理學(xué)角度研究失能老人照護(hù)服務(wù)問題，是失能老人照護(hù)服務(wù)業(yè)在資源配置與應(yīng)用、人口覆蓋、服務(wù)獲得等方面，實現(xiàn)其效益目標(biāo)下的公平與公正，屬于社會服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)出研究。

效率是就制度對失能老人照護(hù)服務(wù)的關(guān)系而言的，是由制度本身的實用性或工具性所決定的。其基本要求是:社會保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分地發(fā)揮制度對整個失能老人照護(hù)服務(wù)的作用，以維持失能老人照護(hù)服務(wù)市場秩序，實現(xiàn)共同利益。因為失能老人照護(hù)服務(wù)涉及特殊受養(yǎng)人口、供養(yǎng)主體和保障供給機(jī)制等多方面的復(fù)雜關(guān)系，其中既包括失能老人照料護(hù)理與社會保障模式選擇效率，又包括行政管理的效率;既有經(jīng)濟(jì)效率又有社會效率，蘊(yùn)涵著豐富的倫理要素。

2.2 制度安排中的倫理問題

制度安排所關(guān)注的倫理問題主要與失能老人照護(hù)服務(wù)所涉及的社會、經(jīng)濟(jì)、政治、法律和照護(hù)服務(wù)等活動有關(guān)，旨在關(guān)注這些活動的合道德性問題。強(qiáng)調(diào)公平原則是就失能老人照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建與制度安排對失能老人的關(guān)系而言的，是由制度本身的普遍性或普適性所決定的。合理的制度本身是蘊(yùn)涵和追求善的，它關(guān)注的是每一位失能老人的生存權(quán)利，為其提供最起碼的生存發(fā)展條件。如通過科學(xué)的照護(hù)服務(wù)模式選擇和資源配置方案，縮小失能老人之間在養(yǎng)老照護(hù)及其費用負(fù)擔(dān)上的過分差距，矯正市場分配行為中由于失能老人及其家庭在經(jīng)濟(jì)、照護(hù)精力與能力等方面的差異而導(dǎo)致的失能老人照護(hù)服務(wù)可得性與可及性等的分配不公。公平公正目標(biāo)是失能老人照護(hù)服務(wù)制度安排的倫理前提。

2.3 服務(wù)提供中的以人為本

以人為本是以人的生存發(fā)展為本，提倡節(jié)用愛人，尊重每一個人的生存發(fā)展權(quán)。節(jié)制、寬容、公正和平等［1］等倫理范疇是實現(xiàn)以人為本的基本道德要求。人本照護(hù)是失能老人照護(hù)的最基本身心需求，屬于生命倫理學(xué)中關(guān)于失能老人的人格、尊嚴(yán)、生命價值及其終極意義等命題。人性化照護(hù)體現(xiàn)在對失能老人價值的關(guān)注方面，如關(guān)心、體貼、尊重失能老人;政策制定層面的科學(xué)、合理與可行;服務(wù)供給層面的居養(yǎng)環(huán)境與照護(hù)服務(wù)舒適、照護(hù)與被照護(hù)者關(guān)系和諧以及人性化的臨終關(guān)愛;管理層面的規(guī)范性政策思考及其運行正當(dāng)，確保失能老人照護(hù)安全;資源配置利用層面的公平與效率等。

2.4 監(jiān)督管理中的倫理原則

失能老人照護(hù)服務(wù)監(jiān)督管理以倫理學(xué)的公正與效率原則為價值尺度。主要表現(xiàn)在:一是監(jiān)督管理組織建設(shè)、制度安排及其運行機(jī)制，能公正地惠顧所有失能老人，甚至是所有的社會公民;二是體制機(jī)制完善。如與失能老人照護(hù)有關(guān)的服務(wù)、監(jiān)管約束與激勵機(jī)制等的效率目標(biāo);三是組織內(nèi)的立法執(zhí)法公平以及監(jiān)督管理者個人的美德和道德自律，監(jiān)管活動中的以人為本等。注重制度的確定性、穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，防止制度運行的低效與無效。

監(jiān)督管理作為一種社會行為，其倫理目標(biāo)在于盡可能保證失能老人照護(hù)服務(wù)能如愿獲得和服務(wù)費用的部分與全部補(bǔ)償。作為一種經(jīng)濟(jì)行為，其倫理目標(biāo)在于從國民經(jīng)濟(jì)再分配角度考慮逐步提高其保障水平，減少失能老人家庭照護(hù)的費用負(fù)擔(dān)。作為一種照護(hù)服務(wù)行為，其倫理目標(biāo)在于供需雙方合理利用社會照護(hù)資源的有效性與可及性。

2.5 社會發(fā)展中的和諧與穩(wěn)定

失能老人照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建的重要倫理目標(biāo)之一，主要表現(xiàn)在人類在面對個體生命完善的問題上，能營造一個社會和諧乃至良好代際示范效應(yīng)的穩(wěn)定局面。在中國社會現(xiàn)行的老人福利政策未能涉及失能老人照護(hù)服務(wù)安排的情況下，如果沒有進(jìn)行前瞻性的制度規(guī)劃，將會嚴(yán)重影響社會穩(wěn)定。由于參與失能老人的照護(hù)服務(wù)保障的主體包括:被照護(hù)者及其家庭、社區(qū)、社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和政府等，這使其制度的運作與管理比較復(fù)雜;由于失能老人照護(hù)服務(wù)是一項具有福利性、社會性、政治性的公益事業(yè)，使得保障水平要受經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的影響和制約;由于失能老人的照護(hù)服務(wù)舉措屬于特定的公共產(chǎn)品和一定條件下的剛性勞務(wù)商品，要直面當(dāng)今養(yǎng)老服務(wù)市場上存在著的逆向選擇和道德風(fēng)險等。科學(xué)的解決這些問題，有利于消減居民家庭養(yǎng)老照護(hù)及其費用負(fù)擔(dān)困境，形成對社會在職勞動者的遷延性示范效應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)社會穩(wěn)定。

2.6 契約履行中的誠實與守信

社會契約是商品生產(chǎn)和交換的產(chǎn)物，由當(dāng)事人雙方按照一定的游戲規(guī)則，在自由、公正、平等的原則上訂立的有關(guān)買賣、租賃和提供服務(wù)等事項的文書，作為一種交換工具和法律形式表現(xiàn)為責(zé)任的象征和約定。在失能老人照護(hù)服務(wù)契約關(guān)系中，擔(dān)負(fù)相應(yīng)責(zé)任和接受制度約束是契約委托代理關(guān)系建立的基礎(chǔ)。契約當(dāng)事人在創(chuàng)設(shè)契約期待信賴之外，有一種道德觀念對這種期待和信賴負(fù)責(zé)。［7］如人道與知情同意、誠實與守信、尊重與自主、有利與無傷、公平與公正等原則，以及對照護(hù)服務(wù)市場公共秩序規(guī)則的維護(hù)等。這些道德觀念作為一種精神價值系統(tǒng)，一旦內(nèi)化為締約雙方的內(nèi)心信念，就可以轉(zhuǎn)化為良好服務(wù)供給的內(nèi)在動力，進(jìn)而提高服務(wù)供給效益與效率。

3 失能老人照護(hù)服務(wù)供給主體的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)

3.1 家庭養(yǎng)老照護(hù)的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)

在傳統(tǒng)家庭孝道養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，國家號召“敬老、愛老、助老和孝老”，從倫理責(zé)任擔(dān)當(dāng)方面強(qiáng)調(diào)老人首先在家庭中“得實惠、普受惠、長受惠”。家庭應(yīng)圍繞著失能老人對經(jīng)濟(jì)、照料、心理和環(huán)境等方面的需求提供親情照護(hù)。一是法律上尊重老人，履行失能老人的日常生活照料責(zé)任;二是盡可能滿足老人的生活照料、醫(yī)療護(hù)理等方面的費用支持;三是盡可能滿足失能老人的心理需求。如陪老人聊天，傾聽老人的絮叨，以解除他們的恐懼、不安和孤獨。盡可能幫助失能老人滿足其未竟心愿，使失能老人從中得到認(rèn)可和自信。因為精神的愉悅和幸福感，可以使失能老人面對即將到來的一切不再恐懼。

3.2 社區(qū)照護(hù)服務(wù)的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)

社區(qū)照護(hù)服務(wù)的倫理責(zé)任，主要由三個子系統(tǒng)組成:一是社區(qū)居家照護(hù)責(zé)任。由老人所在社區(qū)提供各種形式的入戶照護(hù)服務(wù)。如生活照料、醫(yī)療康復(fù)、緊急救援、老人代購和信息關(guān)愛等服務(wù)，使老人盡可能延長留在家中養(yǎng)老的時間和在社區(qū)生活的機(jī)會，同時也是對家庭養(yǎng)老護(hù)理功能弱化的有力補(bǔ)充;二是社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照顧責(zé)任。如民政(民營)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)和社區(qū)日托服務(wù)等;三是發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，滿足失能老人衣食住行之需，如老人餐桌等。上述社區(qū)照護(hù)責(zé)任的實現(xiàn)，又有賴于居家社區(qū)養(yǎng)老支持政策的制定和組織實施，形成一個“政府搭臺，社區(qū)、家庭唱戲”的服務(wù)供給策略，最能體現(xiàn)社區(qū)在失能老人照護(hù)方面的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)。因為失能老人照護(hù)服務(wù)的許多職能將直接落腳在社區(qū)，如老年病全科醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及其人員供給、緊急救援應(yīng)答與轉(zhuǎn)介、日常生活料理照護(hù)、符合失能老人特點的多樣化配送餐、臨終與善后居喪服務(wù)供給及其供給體制與機(jī)制、訂單式加盟企業(yè)及其管理等。

3.3 政府的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)

政府的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)集中體現(xiàn)在制度安排、資源配置和監(jiān)督管理等問題上的公平、公正與效率以及人本管理等方面，其核心是不折不扣地按失能老人需要去行使行政權(quán)力，真心實意地為失能老人及其家庭謀福祉。在失能老人照護(hù)服務(wù)人才培養(yǎng)與儲備、機(jī)構(gòu)建設(shè)、設(shè)備改善、運作規(guī)則制定以及照護(hù)對象需求評估、服務(wù)內(nèi)容和資金籌措等方面，有前瞻性的倫理作為。

3.4 訂單企業(yè)的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)

與失能老人照護(hù)有關(guān)的企業(yè)服務(wù)，主要有餐飲、生活照料、緊急救援、養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)、善后服務(wù)、安全器具生產(chǎn)等，多數(shù)屬于開發(fā)的新型產(chǎn)品。企業(yè)的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)是根據(jù)失能老人特點審慎地開發(fā)自己的產(chǎn)品，真正履行保護(hù)失能老人健康、安全，減少環(huán)境侵害等責(zé)任。因為上述產(chǎn)品服務(wù)的對象是生理機(jī)能衰退的老人群體，所以他們的產(chǎn)品不允許有絲毫的瑕疵。如醫(yī)療照護(hù)和日常生活料理服務(wù)中的人性、尊重、體貼和周到，飲食上的營養(yǎng)軟綿易消化，衣物被褥的輕薄軟暖，行動安全支持器具的方便實用等。訂單企業(yè)必須有預(yù)防性和前瞻性責(zé)任意識，預(yù)測、消除產(chǎn)品瑕疵。

3.5 具體照護(hù)者的責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)

具體照護(hù)者主要指的是直接承擔(dān)失能老人醫(yī)療護(hù)理、日常照料、餐飲服務(wù)、緊急救援等服務(wù)中的人員。他們的服務(wù)質(zhì)量和水平，直接關(guān)系到失能老人的生命尊嚴(yán)和生存質(zhì)量，政府形象和民生政策的落實，社會安定與和諧等，其責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)尤為重要。因為失能老人是失去自理能力和身患疾病的老年群體，大多因被傷病折磨而表現(xiàn)出無奈、無能和無助，甚至精神變異或心理失調(diào)，有時可能會出現(xiàn)偏激行為或語言。擔(dān)負(fù)失能老人具體照護(hù)服務(wù)的人員，要具備基本的服務(wù)技能、團(tuán)隊協(xié)作精神、突發(fā)事件的應(yīng)急處理、風(fēng)險管理、老人生理心理問題觀察和組織協(xié)調(diào)能力。以失能老人的好友、晚輩、子女、傾訴對象、幫助者和溝通橋梁等身份，為老人送去滿意、安全、溫暖、幸福、快樂和健康。［7］恪守已達(dá)成的勞動關(guān)系約定和奉獻(xiàn)社會的倫理原則。

［1］程東峰.責(zé)任倫理導(dǎo)論［M］.北京:人民出版社，2010:4－64.

［2］沈曉陽.責(zé)任的倫理學(xué)分析［J］.湖州師范學(xué)院學(xué)報，2005，27(3):56－59.

［3］黨俊武.中國失能老年人問題的解決之道［J］.中國社會導(dǎo)刊，2008，(11):17－18.

［4］張愷悌.《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》新聞發(fā)布稿 ［EB/OL］.http://wenku.baidu.com/view/ 1bdc4c54ad02de80d4d8409f.html，2011－03－01.

［5］常紅.李立國:2015年60歲以上老人達(dá)2.16億健全養(yǎng)老保障體系［EB/OL］.http://politics.people.com.cn/GB/1026/14019905.html，2011－02－28.

［6］孟幻.老年人市場年需求大“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”成朝陽產(chǎn)業(yè)［EB/OL］.http://www.chinanews.com/cj/ 2010/11－25/2681749.shtml，2010－11－25.

［7］姚慧.全方位養(yǎng)老照護(hù)指南［M］.寧波:寧波出版社，2011:20－21.

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Analysis on Services Responsibility of Caring for Disabled Elders

KUANG Cheng－yun1，DENG Ping－ji1，YANG Lin1，MA Ju－h(huán)ua1，CHENG Hong－ping1，CHEN Ping2，KUANG Li3

(1 Research Center for Health Management and Development of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China; 2 Library of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;3 Bone and Joint Surgery Department of Affiliated People＇s Hospital to Hubei Medical University，Shiyan 442000，China)

The ethical principles of justice and efficiency，humanity and respect，freedom and equality，honest and trustworthy and people－oriented and so on during the caring activities for the disabled elders would improve quality of service and efficiency，and avoid service moral risk.The families，government，community orders enterprises and service providers and other individuals or organizations that participated in care services for disabled elders should take the corresponding ethical responsibilities.

Disabled Elders;Care Services Responsibilities;Moral Risk Aversion;Ethical Constraints;Taking Ethical Responsibility

R－052

A

1001－8565(2012)06－0728－04

2012－08－19〕

2012－09－24〕