周國朝，陳 勇，石志鳳

(1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院監(jiān)察審計處，湖北 十堰 442000，zhougch@163.com; 2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院宣傳處，湖北 十堰 442000)

公立醫(yī)院源頭控制“藥占比”的實踐與體會

周國朝1，陳 勇2，石志鳳2

(1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院監(jiān)察審計處，湖北 十堰 442000，zhougch@163.com; 2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院宣傳處，湖北 十堰 442000)

隨著政府對公立醫(yī)院補償減少，藥品收入成為醫(yī)院收入的重要組成部分，要從根本上控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例(“藥占比”)，解決群眾“看病貴”問題，必須加強對藥品購銷行為的全程監(jiān)管，嚴把新藥準入關(guān)、招標采購關(guān)、藥品使用關(guān)。為了標本兼治加強源頭治理，需要建立一套較為完整的長效機制，包括建立經(jīng)常性教育機制，不斷強化醫(yī)務(wù)人員倫理意識;建立“廉潔自律承諾卡”制度，不斷規(guī)范藥品營銷人員行為;建立健全制度體系，嚴格加強內(nèi)部管理。

藥占比;以藥養(yǎng)醫(yī);看病貴;倫理意識;醫(yī)德醫(yī)風(fēng);醫(yī)改倫理

“藥占比”是指藥品收入占醫(yī)院總收入的比例。隨著市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，政府對公立醫(yī)院的補償有限，藥品收入成為醫(yī)院收入的重要組成部分，這在一定程度上導(dǎo)致群眾“看病貴”。在醫(yī)療服務(wù)活動中，藥價過高、開大處方、濫用藥品等加重了群眾的經(jīng)濟負擔，成為部分群眾看不起病的直接原因。十堰市人民醫(yī)院暨湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(以下簡稱“該院”)，為從根本上解決群眾“看病貴”問題，確立了“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的經(jīng)營策略，加強醫(yī)療成本控制，建立醫(yī)藥購銷源頭治理機制，嚴把準入關(guān)、招標采購關(guān)、藥品使用關(guān)，對藥品和設(shè)備購銷行為實行全程監(jiān)管，將“藥占比”牢牢控制在30%左右，從而促進了臨床用藥合理化，有效減輕了群眾就醫(yī)負擔。

1 清醒認識理思路，樹立“三種觀念”

“藥占比”的控制是醫(yī)院綜合管理水平的重要標志，直接反映醫(yī)院的經(jīng)營理念。［1］該院將“藥占比”控制與患者利益、行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)院發(fā)展緊密結(jié)合起來，引導(dǎo)干部職工強化三種觀念。

1.1 控制“藥占比”是解決群眾“看病難、看病貴”問題的根本途徑

隨著政府對公立醫(yī)院補償?shù)臏p少，藥品收入成為醫(yī)院收入的重要組成部分。作為醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該時刻樹立“全心全意為人民服務(wù)”意識，患者利益至上的理念，以強烈的責(zé)任意識，想患者之所想，急患者之所急，千方百計為患者看好病，減輕患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔，正確處理醫(yī)院利益、自身利益和患者利益之間的關(guān)系。醫(yī)院應(yīng)該加強醫(yī)療成本控制，將“藥占比”牢牢控制在合理的范圍內(nèi)，堅決杜絕和查處開高價藥、開大處方、濫用藥品等行為，從而從根本上解決群眾“看病難、看病貴”的問題。

1.2 控制“藥占比”是反醫(yī)藥商業(yè)賄賂、樹立醫(yī)院形象的有效措施

藥品購銷中的不正之風(fēng)已成為社會關(guān)注的熱點，媒體炒作的焦點，多年來一直困擾著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。國家有關(guān)部門把糾正藥品購銷中的不正之風(fēng)作為糾風(fēng)專項治理工作的重要內(nèi)容。各級衛(wèi)生主管部門和各家醫(yī)院為此都在進行實踐和探索。從根本上遏止藥品購銷中的歪風(fēng)邪氣，最直接的方法就是控制“藥占比”。只要掌握藥品利潤空間，減少購銷中間環(huán)節(jié)，嚴格監(jiān)督合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴厲打擊藥品回扣行為，從嚴制定和執(zhí)行“藥占比”標準，才能使醫(yī)院風(fēng)清氣正。［2］

1.3 控制“藥占比”是落實科學(xué)發(fā)展觀、確保醫(yī)院健康發(fā)展的重要法寶

醫(yī)院是治病救人的地方，必須徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的觀念。醫(yī)院社會效益與經(jīng)濟效益都是通過市場得以實現(xiàn)的，應(yīng)該堅持把社會效益放在第一位，以提高社會效益來提高經(jīng)濟效益，通過提高經(jīng)濟效益而增加經(jīng)濟實力。［3］在控制“藥占比”的同時，不斷加強成本管理，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，擴大服務(wù)對象，進而促進醫(yī)院持續(xù)、健康、快速發(fā)展。反之，“藥占比”過高，醫(yī)院就成了“高價藥店”，這不利于醫(yī)院健康發(fā)展。因此，在制定科室業(yè)務(wù)目標時，將藥品收入與科室工作分開，杜絕獎金分配與業(yè)務(wù)收入掛鉤的做法，防止濫收費，在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的同時，重視社會效益。［4］

2 科學(xué)管理定套路，嚴把“三道關(guān)口”

要從根本上控制“藥占比”，必須加強對藥品購銷行為的全程監(jiān)管，實行源頭控制。在藥品管理中，該院相關(guān)部門嚴把新藥準入關(guān)、招標采購關(guān)、藥品使用關(guān)。

2.1 嚴把準入關(guān)

新藥和設(shè)備引進時實行申請權(quán)、審查權(quán)、審批權(quán)三權(quán)分立。由臨床科室提出書面申請，申請報送前須經(jīng)科內(nèi)討論通過;藥學(xué)部和設(shè)備科進行審查，確定證照齊全、資信合格后，提交藥事委員會和設(shè)備管理委員會審批;在充分討論的基礎(chǔ)上進行無記名投票表決，投票過半數(shù)者才可以引進，這樣避免了“一言堂”現(xiàn)象。相關(guān)負責(zé)部門一旦發(fā)現(xiàn)引進過程中的不規(guī)范行為，可行使一票否決權(quán)。醫(yī)院限制高價藥品進入，杜絕同一品種重復(fù)進入，定期淘汰臨床效果不明確的藥品，篩選一批療效可靠、價格低廉的藥品。對無視醫(yī)院管理制度、有重大違規(guī)行為者，在經(jīng)濟處罰的同時給予相應(yīng)的紀律處分。

2.2 嚴把招標采購關(guān)

藥品和設(shè)備采購實行計劃權(quán)、審批權(quán)、采購權(quán)三權(quán)分立。藥品采購首先由藥庫保管員制定藥品采購計劃，然后由藥事委員會討論審批，除毒、麻、精神藥品及急救藥品外，其他藥品必須報招標辦嚴格實行招投標。嚴格執(zhí)行藥品價格政策，實行藥品價格公示、清單制度;嚴格履行合同，公開中標藥品的實際零售價格并嚴格執(zhí)行;嚴把藥品售后結(jié)算關(guān)，明確規(guī)定藥品入庫兩個月后匯款。

2.3 嚴把藥品使用關(guān)

藥品使用中，藥學(xué)部嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中的相關(guān)規(guī)定，以合理、安全用藥為工作核心，限定“藥占比”標準，真正把醫(yī)院的藥學(xué)管理模式從以往的以藥品供應(yīng)為中心，轉(zhuǎn)變到以關(guān)注患者療效為中心的模式上來。為了確保藥品的臨床使用真正合理，該院設(shè)立了臨床藥師制，藥學(xué)部每位藥師輪流參與臨床科室醫(yī)師查房、會診、咨詢、處方和病歷檢查。對于臨床醫(yī)師開出的大出方、不合理用藥，臨床藥師有權(quán)否決并督導(dǎo)相關(guān)醫(yī)師修正。負責(zé)藥品管理工作的副院長堅持每周率領(lǐng)相關(guān)職能部門負責(zé)人深入臨床，進行一次藥品管理、使用情況檢查督導(dǎo)。質(zhì)控辦每月公布全院的藥品管理情況，對開大處方、不合理用藥的醫(yī)護人員予以通報批評并進行相應(yīng)的處罰。

3 標本兼治嚴紀律，建立“三大機制”

控制“藥占比”是一項長期而復(fù)雜的工作，要得到徹底控制，必須打破醫(yī)藥購銷領(lǐng)域“潛規(guī)則”行為，加強源頭治理，建立一套較為完整的長效機制。［5］

3.1 建立經(jīng)常性教育機制，不斷強化醫(yī)務(wù)人員倫理意識

該院堅持每周五召開副護士長以上的中層干部大會，加強合理、安全用藥教育，通報違紀違規(guī)行為;每周二和周四下午定為科室學(xué)習(xí)日，以科室為單位組織學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，不斷強化法制觀念和倫理意識，廣泛深入地開展職業(yè)道德規(guī)范和行業(yè)紀律的宣傳教育活動。充分發(fā)揮工、青、團、婦等群團組織作用，定期開展各類爭先創(chuàng)優(yōu)活動，培育并大力宣傳先進典型，為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)營造良好的氛圍。［6］同時，用身邊或同行中的反面典型開展警示教育，預(yù)防職務(wù)犯罪，促進醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)。

3.2 建立“廉潔自律承諾卡“制度，不斷規(guī)范藥品營銷人員行為

該院在加強對醫(yī)務(wù)人員教育的同時，對醫(yī)藥營銷人員實行廉潔自律管理。在簽訂藥品購銷合同之前，藥品及醫(yī)療器械經(jīng)銷商要分別與院方代表及使用科室共同簽署一份“廉潔自律承諾卡”。每張承諾卡上，均注明了各方所要履行的承諾。對于供貨方的要求是:本單位承諾所有業(yè)務(wù)人員在履行經(jīng)濟合同時，不以“紅包”、“回扣”、“開單提成”等方式向醫(yī)院或使用科室的經(jīng)辦人行賄;不向經(jīng)辦人饋贈有價證券、支付憑證和貴重物品;不向經(jīng)辦人提供吃請、旅游、度假、健身或其他活動，如有違紀、違規(guī)行為，自愿接受處理并終止合同等。［7］該院還在門診、急診和病區(qū)醒目位置設(shè)置警示牌，禁止醫(yī)藥營銷人員在診療區(qū)推銷藥品，影響醫(yī)生工作。該院賦予監(jiān)審處一票否決權(quán)，即發(fā)現(xiàn)在藥品購銷中有違紀違規(guī)行為，可立即停止該藥的采購和使用。對于用量超常的藥品，對代理商予以告誡，并要求藥學(xué)部重談進價，進一步壓縮其利潤空間;對降價有困難的藥品實行限量。通過規(guī)范管理，醫(yī)藥代表深入門診、病區(qū)亂竄的現(xiàn)象基本杜絕。［8］

3.3 建立健全制度體系，嚴格加強內(nèi)部管理

結(jié)合該院實際，建立健全引進新藥制度、藥品采購制度、抗生素使用規(guī)范、合理用藥監(jiān)督制度、行風(fēng)責(zé)任追究制度、藥品營銷監(jiān)控制度、成本核算制度等，堅持以制度規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。同時，嚴格內(nèi)部管理，強化制度的落實。一是嚴格執(zhí)行我國《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》和《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》以及國家和省上的藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標準，不自立名目亂收費，不分解項目收費;二是堅持住院費用“一日清單制事前清”，患者病情診斷準確后，醫(yī)生至少應(yīng)出高、中、低三套治療方案讓患者選擇，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，讓患者事前了解收費情況;三是堅持實行藥品價格公示制度，在門診大廳、住院部設(shè)置電子顯示屏，在各臨床科室病區(qū)制作公示欄，定期公布藥品價格，增強透明度，主動接受社會和病人的監(jiān)督;四是嚴格實行“藥占比”上限控制管理制度，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象及時予以糾正，有效地降低了患者藥品支出費用;五是建立醫(yī)院基本用藥目錄，指導(dǎo)醫(yī)生正確使用價格低、療效好的藥品，對于臨床需要采用價格較高的新特藥品時，需征得患者同意后方可使用。［9］由于源頭控制得力，該院藥品收入占總收入比例從1996年的38.67%下降到2011年的31.14%，在有效減輕患者經(jīng)濟負擔的同時，較好地緩解了群眾“看病貴”問題，使醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益呈現(xiàn)出齊頭并進的良好態(tài)勢。

［1］李有富，李魏林.從藥占比談臨床藥學(xué)服務(wù)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(14):5－6.

［2］肖平，何光明.控制藥品比例降低醫(yī)藥費用的探討［J］.中國醫(yī)院，2005，9(1):34－35.

［3］呂志，劉小龍，黃紫華.公立醫(yī)院堅持公益性的道德困境與改革思考——基于廣東省高州市人民醫(yī)院制度創(chuàng)新的倫理考察［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(3):280－282.

［4］于瑩，高原，姜淼.利益相關(guān)者視角下的公立醫(yī)院滿意度評價［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25 (2):174－176.

［5］姚麗芬，嚴晉，魏榕清.建立以預(yù)防為主體的監(jiān)督體系 防治醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2007，15(7):479－481.

［6］葉秋玲.醫(yī)改背景下醫(yī)院倫理文化建設(shè)與提升醫(yī)院社會認知的路徑探索［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):77－78.

［7］洪明.醫(yī)患關(guān)系中紅包現(xiàn)象的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再探討［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(2):207－208.

［8］李小玲.關(guān)于治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的幾點思考［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2008，16(3):175－176.

［9］劉莎.藥物經(jīng)濟學(xué)與大型公立醫(yī)院藥事管理的人文關(guān)懷精神［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24 (5):687－689.

〔編 輯 劉 萍〕

Practice and Experience for Controlling"Drug Proportion"in Public Hospital

ZHOU Guo－chao1，CHEN Yong2，SHI Zhi－feng2
(1 Department of Discipline Inspection＆Audit，People＇s Hospital Affiliated to Hubei College of Medicine，Shiyan 442000，China;2 Publicity Department of People＇s Hospital Affiliated to Hubei College of Medicine，Shiyan 442000，China)

Along with the government compensation decreasing in public hospitals，drug income becomes an important part of hospital income.In order to fundamentally control the drug income proportion in total income of hospital("drug proportion")，solve the problem of"expensive medical service"，we must strengthen the supervision on drug purchase and distribution，strict in new drugs access，bidding and using.It is necessary to set up a set of relatively complete long－term mechanism to strengthen the origin control，which includes:establishing regular education mechanism，constantly strengthening the medical staff＇s ethics consciousness，setting up the"promise to honesty and self－discipline"system and constantly regulate pharmaceutical marketing personnel behavior，establishing and perfecting the system，and strictly strengthening internal management.

Drug Proportion;Supporting Medicine with Drugs;Expensive Medical Service;Ethics Consciousness;Medical Ethics;Medical Reform Ethics

R197.32

A

1001－8565(2012)06－0739－03

2012－05－25〕

2012－06－28〕