劉浩宇，張冬穎，覃 數(shù)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016，1625362752@qq.com)

醫(yī)保參保人員權(quán)利責(zé)任的倫理分析

劉浩宇，張冬穎，覃 數(shù)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016，1625362752@qq.com)

醫(yī)保政策與醫(yī)保制度的實(shí)施給醫(yī)保參保人員帶來了實(shí)惠，但是由于部分醫(yī)保參保人員不當(dāng)行使其權(quán)利，在一定程度上導(dǎo)致了過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)療資源浪費(fèi)等。醫(yī)保參保人員應(yīng)該審慎、負(fù)責(zé)地的行使醫(yī)保政策賦予的擇院權(quán)、擇醫(yī)權(quán)、擇檢權(quán)和擇藥權(quán)等各項(xiàng)權(quán)利，避免成為過度醫(yī)療的承受者，讓醫(yī)保政策最大限度的護(hù)衛(wèi)公眾健康，提高有限衛(wèi)生資源的利用率，以更好地促進(jìn)社會公平與和諧。

醫(yī)保參保人員;醫(yī)療保險(xiǎn)倫理;公平正義;醫(yī)保政策;衛(wèi)生資源

醫(yī)保制度是為保障百姓健康而制定的，醫(yī)保制度賦權(quán)于百姓，使百姓成為有一定權(quán)利的醫(yī)保參保人員。［1］權(quán)利的出現(xiàn)常使權(quán)利主體形成一些特殊的行為方式，出現(xiàn)各種權(quán)利伴生現(xiàn)象。［2］本文以醫(yī)保參保人員的權(quán)利為切入點(diǎn)，深入分析醫(yī)保參保人員權(quán)利行使中的一些現(xiàn)象，從倫理角度探討醫(yī)保參保人員權(quán)利對應(yīng)的責(zé)任，為深化醫(yī)保制度改革、更好地發(fā)揮醫(yī)保制度作用，促進(jìn)社會公平與正義、促進(jìn)社會和諧提供思路。

1 醫(yī)保參保人員權(quán)利現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“三位一體”構(gòu)成了基本醫(yī)療保障制度網(wǎng)絡(luò)體系，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率達(dá)到90%以上。巨大的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)成就了廣大的醫(yī)保參保人員群體。［3］他們一方面是占人口絕對多數(shù)的普通大眾;另一方面因?yàn)獒t(yī)保政策給他們帶來了實(shí)惠，形成了一個(gè)特殊的、巨大的新權(quán)利階層。［4］權(quán)利往往是制度賦予某些人群的，如果行使不當(dāng)，就會影響社會資源分配公平，引起國家財(cái)產(chǎn)流失，降低生產(chǎn)效率。雖然不同的參保體系報(bào)銷比例不同并有較大的差距，但作為制度性階層，醫(yī)保參保人員仍有其共同的、特殊的制度權(quán)利。其制度權(quán)利主要表現(xiàn)在醫(yī)保報(bào)銷前提下的選擇醫(yī)院的權(quán)利(以下稱為“擇院權(quán)”)、選擇醫(yī)生權(quán)(以下稱為“擇醫(yī)權(quán)”)、醫(yī)療檢查選擇權(quán)(以下稱為“擇檢權(quán)”)、醫(yī)療用藥選擇權(quán)(以下稱為“擇藥權(quán)”)。［5］醫(yī)保報(bào)銷作為經(jīng)濟(jì)支持，對擇院權(quán)、擇醫(yī)權(quán)、擇檢權(quán)和擇藥權(quán)有重要推動和促進(jìn)作用?；颊叨枷Ｍ玫礁玫闹委?，醫(yī)保體系使就醫(yī)管理、信息管理更靈活，報(bào)銷更方便，在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

然而，也有一些患者無論什么病都就選擇去大醫(yī)院、找名醫(yī)就診。由于擇院權(quán)的不當(dāng)行使造成大醫(yī)院人滿為患，掛名醫(yī)的號更為困難。患者都想全面檢查、用高端儀器檢查、用好藥，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥廠趁機(jī)推動其大型檢查設(shè)備及昂貴藥品的使用。擇檢權(quán)和擇藥權(quán)直接推高醫(yī)療成本，醫(yī)保藥品迅猛增加、醫(yī)保藥品價(jià)格逐步抬高，在一定程度上影響社會醫(yī)療資源利用效率。醫(yī)保參保人員的權(quán)利、責(zé)任問題是事關(guān)醫(yī)改全局的重要問題，對其進(jìn)行倫理學(xué)探討有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 醫(yī)保參保人員權(quán)利倫理分析

2.1 醫(yī)保參保人員的醫(yī)保權(quán)利對醫(yī)療資源的影響:公平還是效率

公正論要求分析醫(yī)保權(quán)利引起的行為是否影響到社會公平和效率，醫(yī)保參保人員的擇院權(quán)、擇醫(yī)權(quán)、擇檢權(quán)和擇藥權(quán)都涉及醫(yī)療的公平和效率問題。醫(yī)保就醫(yī)體系的改革使得醫(yī)保參保人員就醫(yī)更方便，在各地就醫(yī)都能享受到醫(yī)保報(bào)銷政策;但在傳統(tǒng)的對大醫(yī)院、名醫(yī)更信任的思維影響下，出現(xiàn)了大醫(yī)院就診人群空前擴(kuò)大、名醫(yī)掛號難、小醫(yī)院診療量萎縮等現(xiàn)象。這個(gè)現(xiàn)象可以理解為醫(yī)保政策賦予參保人員的擇院權(quán)、擇醫(yī)權(quán)助推了名院、名醫(yī)的“馬太效應(yīng)”，［6］影響到小醫(yī)院及其他醫(yī)生診療活動的正常進(jìn)行，也影響到急需大醫(yī)院和名醫(yī)救治的疑難重癥患者就醫(yī)活動的正常進(jìn)行，降低了全社會醫(yī)療保障體系的實(shí)際效率。醫(yī)?；颊弑茸再M(fèi)患者更重視檢查和藥物的選擇，在患者能看到診療明細(xì)、每日費(fèi)用清單的情況下，醫(yī)?；颊咧鲃訁⑴c檢查及藥物選擇已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。在醫(yī)保能報(bào)銷的前提下，他們往往選擇更全面的檢查及價(jià)位更高的藥品，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷推出更大范圍的檢查套餐，藥廠迅速縮減低廉藥品的生產(chǎn)并不斷推出新藥、貴藥;擇檢權(quán)和擇藥權(quán)推高醫(yī)療成本、抬高藥品價(jià)格，變相浪費(fèi)了醫(yī)療資源，間接侵犯了社會整體利益和群體利益，降低了醫(yī)療衛(wèi)生資源的效率。

2.2 醫(yī)保權(quán)利對參保個(gè)人和社會的影響

擇院權(quán)和擇醫(yī)權(quán)使醫(yī)保參保人員一方面可以擴(kuò)大就醫(yī)范圍，在自己不用支付特別費(fèi)用的情況下，去更好的醫(yī)院得到更好的治療;另一方面可以減輕其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而更好地維護(hù)其健康權(quán)益。但因?yàn)獒t(yī)療資源分布不均，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在大城市、主城區(qū)，這使大量區(qū)縣醫(yī)保參保人員看小病也涌入大醫(yī)院，造成大醫(yī)院看病難，患者等候時(shí)間長，醫(yī)生看病時(shí)間短，醫(yī)患溝通時(shí)間有限，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患矛盾。同時(shí)，部分醫(yī)保參保人員濫用擇檢權(quán)和擇藥權(quán)成為檢查套餐擴(kuò)大化和用藥復(fù)雜化、昂貴化的巨大推手，無形中改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療習(xí)慣及藥品廠家的產(chǎn)品生產(chǎn)導(dǎo)向。其結(jié)果是醫(yī)保參保人員不情愿地承受了過度檢查、過度用藥的痛苦，同時(shí)出現(xiàn)抗生素濫用、超級耐藥菌不斷產(chǎn)生、醫(yī)療資源大量浪費(fèi)、制藥企業(yè)不正當(dāng)競爭等問題。

2.3 享有醫(yī)保權(quán)利時(shí)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任

道義論是分析道德“應(yīng)當(dāng)”問題，用道德原則來規(guī)范和約束人們的行為。國家通過建立和完善醫(yī)保制度改善群眾的醫(yī)療現(xiàn)狀、保障健康，是造福于民的。［7］但任何制度的形成和完善都有一個(gè)過程，我們要看到目前我國醫(yī)保制度尚不完善，在現(xiàn)有制度前提下要更好地發(fā)揮醫(yī)保制度作用，促進(jìn)社會公平與效率、促進(jìn)社會和諧，不僅需要那些被制度賦予權(quán)利的醫(yī)保參保人員正確看待權(quán)利，還需要制定合理的制度，以使醫(yī)保參保人員正確合理地行使權(quán)利。應(yīng)建立醫(yī)保參保人員的社區(qū)、基層和家庭醫(yī)生就診制度，在此基礎(chǔ)上，完善雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)信任有資質(zhì)的社區(qū)及基層醫(yī)療單位的醫(yī)生，根據(jù)社區(qū)醫(yī)生的建議執(zhí)行小病在社區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診制度，節(jié)約社會醫(yī)療資源。醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)生的診療權(quán)、加深其對合理檢查、合理用藥的認(rèn)識，不干預(yù)醫(yī)生的診斷及用藥計(jì)劃，并自覺監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員的合理診療。當(dāng)醫(yī)保參保人員的疾病超過社區(qū)、基層和家庭醫(yī)生的處置能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)有權(quán)利要求及時(shí)轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院，以此建立有序的轉(zhuǎn)診制度，替代患者自行無序?qū)で蟠筢t(yī)院、尋求名醫(yī)的行為。在社區(qū)、基層和家庭醫(yī)生的努力下，大醫(yī)院保留出的醫(yī)療資源能夠更好地為患有嚴(yán)重疾病的患者服務(wù)。

醫(yī)保參保人員應(yīng)該成為社會公平和效率的執(zhí)行者與監(jiān)督者，而不是浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源、影響社會公平效率的助推者，更不應(yīng)該是過度檢查、過度用藥的承受者。當(dāng)國家用醫(yī)保新政策、新制度賦予更好的醫(yī)保報(bào)銷政策、更好的經(jīng)濟(jì)權(quán)利的時(shí)候，作為直接受益者的醫(yī)保參保人員應(yīng)該審慎地看待和行使權(quán)利。

［1］袁晶.基本醫(yī)保制度整合研究［J］.四川理工學(xué)院學(xué)報(bào):社會科學(xué)版，2012，27(1):38－42.

［2］董韋.我國公民參與的形式與秩序［J］.山東行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，(5):20－24.

［3］顧海，李佳佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌模式分析——基于福利效應(yīng)視角［J］.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào):社會科學(xué)版，2012，12(1):112－117.

［4］袁英，徐瑋.杭州市“兩化管理”使城鄉(xiāng)居民參保落實(shí)到人［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，(7):41－42.

［5］彭浩然，岳經(jīng)綸.東莞醫(yī)改與神木醫(yī)改:地方社會政策創(chuàng)新的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào):社會科學(xué)版，2012，52(1):165－171.

［6］劉春華，王仁田，郭紹朋.醫(yī)院在醫(yī)改過程中應(yīng)堅(jiān)持的公平原則［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23 (2):96－97.

［7］李恩昌，常運(yùn)立.論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的基礎(chǔ)性與戰(zhàn)略性地位——中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)發(fā)展研究之一［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):14－16.

〔編 輯 馮世清〕

Ethical Analysis on Medicare Insurance Recipients＇Rights and Responsibilities

LIU Hao－yu，ZHANG Dong－ying，QIN Shu
(Department of Cardiology，the First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

Policy and System of Medicare Insurance bring tangible benefits for insurance recipients，however，the abuse of rights of some recipients causes some problems such as over treatment，medical expense increasing，waste of medical resources and so forth.This paper pointed out that insurance recipients should be prudent，responsible to the rights of choosing hospitals，doctors，exams and drugs，which were endowed by the medical insurance policy，should avoid over treatment，let medical insurance policy furthest guard the public health，improve the utilization rate of limited healthcare resources，and better promote the social equity and harmony.

Medicare Insurance Recipient;Medicare Insurance Ethics;Fairness and Justice;Medicare Insurance Policy;Healthcare Resources

R－052

A

1001－8565(2012)06－0742－02

2012－07－11〕

2012－08－10〕