李亞明，呂兆豐，王曉燕，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京100069，shuxuewang@sina.com)

關(guān)于我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀成因的分析
——基于北京周邊某縣實地觀察的研究*

李亞明，呂兆豐＊＊，王曉燕＊＊，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京100069，shuxuewang@sina.com)

在實地觀察與訪談的基礎(chǔ)上，對影響當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生人力資源發(fā)展現(xiàn)狀的主要因素進(jìn)行了分析。研究表明，激勵機制尚未發(fā)展健全，影響了農(nóng)村衛(wèi)生從業(yè)者工作的積極性，也導(dǎo)致新農(nóng)合難以吸引學(xué)歷層次和技術(shù)水平較高的農(nóng)村衛(wèi)生工作者。同時，村醫(yī)行醫(yī)中的自主性還有待提高，這也是阻礙農(nóng)村衛(wèi)生工作者數(shù)量和質(zhì)量提高的主要因素。在目前農(nóng)村衛(wèi)生政策有待進(jìn)一步完善的階段，農(nóng)村禮俗社會特有的倫理約束將對村醫(yī)隊伍的維系起到重要作用。

新農(nóng)合;農(nóng)村衛(wèi)生人力資源;鄉(xiāng)村醫(yī)生;農(nóng)村衛(wèi)生政策;醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

2011年7月，北京市哲社規(guī)劃重大項目“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組在M縣選取了3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了為期24天的實地觀察研究，累計觀察不同規(guī)模的村落30個，村衛(wèi)生室27家，村醫(yī)27人，村民108人。本文從研究者的視角，在實地觀察中深入農(nóng)村醫(yī)療實踐，探究影響村級衛(wèi)生人力資源數(shù)量、質(zhì)量和分布狀況形成的主要原因。

1 激勵機制的健全事關(guān)新農(nóng)合服務(wù)質(zhì)量

在政府調(diào)控弱化的當(dāng)下，激勵機制的建立對于保證農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的持續(xù)發(fā)展具有至關(guān)重要的意義。當(dāng)前村醫(yī)的低工資以及在福利待遇上“一刀切”的做法影響了有限的衛(wèi)生人力資源應(yīng)有效力的發(fā)揮。

現(xiàn)有的機制雖然包括績效考核，但激勵效果微弱。按照2008年12月M縣衛(wèi)生局出臺的《M縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》中的相關(guān)規(guī)定，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會聯(lián)合負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常管理和績效考核工作，每年從村醫(yī)參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)、履行公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)職能、群眾滿意度等方面對村衛(wèi)生室進(jìn)行2次考核。從鄉(xiāng)村醫(yī)生每月800元補助中拿出100元作為績效考核獎金，績效考核獎金根據(jù)考核結(jié)果每半年發(fā)放一次。

在衛(wèi)生院對其進(jìn)行考核的22位村醫(yī)中，有16人認(rèn)為績效考核具有一定效果。一方面有助于村醫(yī)鞏固和提高自身知識技能，另一方面有助于規(guī)范村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為，從而督促村醫(yī)更好地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時也有6人表示績效考核的實際效果一般。他們表示考核結(jié)果與收入掛鉤程度較低，對于考核結(jié)果優(yōu)秀的村衛(wèi)生室也無相應(yīng)的獎勵措施，只要考核合格，就補發(fā)每月扣除的100元績效考核獎金，考核優(yōu)秀與合格差別并不大。

除福利待遇水平外，村醫(yī)同樣關(guān)心是否能夠多勞多得。G鎮(zhèn)BT村村醫(yī)L認(rèn)為“村醫(yī)應(yīng)該實行績效工資而不是固定工資”。村醫(yī)較低的固定工資導(dǎo)致很多業(yè)務(wù)量很大、水平較高的醫(yī)生不愿加入新農(nóng)合，本次觀察中業(yè)務(wù)量最大的兩位醫(yī)生就都選擇了個體行醫(yī)。而很多體制內(nèi)的村衛(wèi)生室則是以賣藥為主。這顯然會影響到新農(nóng)合醫(yī)療的質(zhì)量。這種情況也存在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之中。GB村衛(wèi)生室的Z曾經(jīng)就職于T鎮(zhèn)二院，他認(rèn)為新農(nóng)合在待遇上的“一刀切”對該衛(wèi)生院產(chǎn)生了消極的影響。他說:“原來手術(shù)、住院等情況二院都可以處理，但是加入新農(nóng)合以后，除了賣藥以外什么都不做了，多數(shù)病人都是直接送到上級醫(yī)院。”這樣的處理會耽誤村民很多時間和精力，因為“上縣醫(yī)院看病往往要花費一天時間?！绷硗猓F(xiàn)在二院的很多設(shè)備也都荒廢了。“雖然原來的設(shè)備都還在，也還能用，但是很多能做的治療都不做了。因為在這種‘一刀切’的收入模式之下，無論大夫有沒有工作量，有多少工作量，都拿一樣的錢?！?/p>

觀察發(fā)現(xiàn)，沒有被政府購買服務(wù)、未納入新農(nóng)合報銷范圍的村衛(wèi)生室中，都認(rèn)為不能報銷對衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)量影響很大，不利于衛(wèi)生室的發(fā)展。如G鎮(zhèn)GB村村醫(yī)Z說:“我們村的新農(nóng)合參合率很高，所以不能報銷對業(yè)務(wù)量影響很大。因為現(xiàn)在大病患者都去上級醫(yī)院了，只有小病留在衛(wèi)生室治療，所以很多人都愿意去能報銷的地方。我現(xiàn)在主要靠口碑和技術(shù)來吸引患者，現(xiàn)在到我這兒來就診的患者中有很多是從四、五十公里外的幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)來的?！庇纱丝梢?，非政府購買村衛(wèi)生室雖然不乏醫(yī)術(shù)高明的大夫，但經(jīng)濟(jì)來源是沒有保障的。

2 村醫(yī)的自主性程度影響基本醫(yī)療服務(wù)的可及性

雖然醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)該完全成為盈利機構(gòu)，但適當(dāng)?shù)募顒t可以保證有限的人力資源充分發(fā)揮效用。另外，增加農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的自主性也是調(diào)動其積極性的重要方式之一。更高的自主性和自由度不僅能夠令村民就醫(yī)更加方便，同時也有利于村醫(yī)增加合理收入。調(diào)研顯示，目前農(nóng)村衛(wèi)生工作在這方面尚有很大的改善空間。

2009年4月，新醫(yī)改方案中提出“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物”。2009年8月，我國啟動實施國家基本藥物制度。2011年7月，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出:將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍，執(zhí)行基本藥物制度的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售。在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生要全部使用基本藥物，基本藥物由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)供應(yīng)。

目前的制度不允許村醫(yī)自由進(jìn)藥，只能進(jìn)衛(wèi)生院的藥，但是衛(wèi)生院的藥往往不全，導(dǎo)致衛(wèi)生室的藥品很難置辦齊全。這種狀況對治療的影響比較大。當(dāng)然衛(wèi)生院藥不全的狀況同樣是由于沒有自主權(quán)造成的，衛(wèi)生院的藥是由縣醫(yī)院批的，規(guī)定一次可拿三天的藥量，不允許多拿。

G鎮(zhèn)GB村衛(wèi)生室的L女士認(rèn)為，對藥品的限制會嚴(yán)重地影響日常的治療工作:“衛(wèi)生室必須從衛(wèi)生院進(jìn)藥，基本藥物以外的藥都無權(quán)購進(jìn)。有時看病需要用到的藥沒有，也進(jìn)不來，就只能讓患者到其他地方自己買藥。衛(wèi)生院的藥往往都是不全的，比方說到感冒流行季節(jié)了，國家分配藥了，可是感冒藥一片都沒有。在藥品購買上的這種“一刀切”，是不合理的。村醫(yī)進(jìn)藥需要有一定的自主性。當(dāng)然，我們肯定會做到遵紀(jì)守法，藥檢等檢查都過關(guān)?！?/p>

除了影響村醫(yī)提高收入外，大部分村醫(yī)都認(rèn)為施行零差率藥品銷售政策后，村民看病用藥費用降低的程度并不明顯。T鎮(zhèn)SS村村醫(yī)G大夫表示“零差藥也不便宜，現(xiàn)在藥品經(jīng)政府采購層層加價后，價格升高了，比如原來賣2.1元的藥現(xiàn)在賣5.7元，報銷后價格仍然很高?！绷硗?，衛(wèi)生室可報銷的藥品種類不多，還存在藥品轉(zhuǎn)換劑型或劑量而致使價格上升的情況。

在村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比較中，有村醫(yī)表示，村衛(wèi)生室的優(yōu)勢在于工作時間相對自由。如G鎮(zhèn)HX村村醫(yī)L曾多次受到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的邀請，但仍選擇繼續(xù)留在村衛(wèi)生室工作，原因之一就是“村醫(yī)的上班時間不像衛(wèi)生院大夫一樣被規(guī)定得很死，同時也可以自己掙些勞務(wù)費、藥費差價等，比較自由?！贝遽t(yī)工作自由度的增加不僅讓村醫(yī)有條件處理更多的病例，同時是增加村醫(yī)收入的一條可行的途徑。［1］

3 “熟人社會”的道德規(guī)范對維系村醫(yī)隊伍起到一定作用

農(nóng)村社會更傾向于“熟人社會”而非“法理社會”。［2］農(nóng)村社會文化中更加強調(diào)的是群體而不是個體，是義務(wù)而不是利益。本次觀察的27名村醫(yī)中，多數(shù)人由原來的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，他們當(dāng)初因大隊的推薦而成為赤腳醫(yī)生。這些醫(yī)生在農(nóng)村初級保健的崗位上工作至今，與在熟人社會中形成的道德責(zé)任感不無關(guān)系。［3］

這些由原赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來的村醫(yī)在目前的村級衛(wèi)生人力資源中占據(jù)了相當(dāng)比重，在目前村醫(yī)隊伍中鮮有新成員加入的情況下，他們的堅守對于農(nóng)村醫(yī)療保健具有重要意義。2004年開始實施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定:國家實行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制度，并對鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊、執(zhí)業(yè)規(guī)則、培訓(xùn)與考核等作了規(guī)定。其中第十二條規(guī)定:本條例公布之日起進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。但對于多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療從業(yè)者來講，達(dá)到這個準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是有困難的。

訪談數(shù)據(jù)顯示，27名村醫(yī)中有3人(11.1%)認(rèn)為這個標(biāo)準(zhǔn)非常高，15人(55.6%)認(rèn)為比較高，6人(22.2%)認(rèn)為一般，只有2人(7.4%)認(rèn)為比較低。不少村醫(yī)認(rèn)為，較高的準(zhǔn)入門檻限制了村衛(wèi)生室的發(fā)展，加劇了村醫(yī)人員斷檔、后繼無人的問題。這是當(dāng)前村衛(wèi)生室面臨的主要問題之一。曾有過5年鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)歷的M衛(wèi)生局醫(yī)政科C科長指出，在條例頒布以前，有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人都可自愿加入進(jìn)來。目前本市的鄉(xiāng)村醫(yī)生均是2003年以前在農(nóng)村行醫(yī)并持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證的那批人，2004年以后則再也沒有新人進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生這支隊伍。目前本市沒有面向社會進(jìn)行的鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入考試，所以鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量就是退休一個少一個。［4］因此，為保障村醫(yī)隊伍的延續(xù)和發(fā)展，需要迅速調(diào)整健全村醫(yī)的準(zhǔn)入與培訓(xùn)制度。而在此期間，鄉(xiāng)俗民約則可以在一定程度上代替政策，起到穩(wěn)定新農(nóng)合人力資源的作用。

在農(nóng)村的熟人社會中，村民和村醫(yī)的關(guān)系往往不僅僅是單純的醫(yī)患關(guān)系，而是存在多種關(guān)系。本次在三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)觀察的27位村醫(yī)對于醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)認(rèn)識，排在第一位的均為診療關(guān)系(150分)，排在第二位的均為道德關(guān)系(101分)，排在第三位的為鄰里關(guān)系(72分)。

以上觀察結(jié)果說明農(nóng)村特殊的血緣和地緣關(guān)系使農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)更豐富的內(nèi)涵，親情鄉(xiāng)情對于農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的維系作用相較于法律規(guī)范更加有力而穩(wěn)固，這也從側(cè)面反映出農(nóng)村禮俗社會而非法理社會的本質(zhì)。在這里，除醫(yī)患關(guān)系之外，村醫(yī)與村民還處于一種復(fù)雜的親緣關(guān)系之中。因此除醫(yī)生的職業(yè)道德之外，村醫(yī)仍需顧及親情、鄉(xiāng)情和友情。［5］

比如HL村的村醫(yī)Z大夫表示村醫(yī)的補助根本不足以維持生計，但至今仍在這個崗位上工作，部分原因就是出于對鄉(xiāng)情的維護(hù)。他是HL村目前唯一的村醫(yī)，經(jīng)營著政府購買衛(wèi)生室。他說:“HL村現(xiàn)在就我一個村醫(yī)。我從17歲開始接受培訓(xùn)當(dāng)衛(wèi)生員，后來又接受培訓(xùn)成為赤腳醫(yī)生。原來培訓(xùn)費都是大隊出的。如果現(xiàn)在我干私立的，限制少一點，自己的經(jīng)濟(jì)條件也會好一點，但村民會有意見，會覺得大隊培養(yǎng)我那么長時間，現(xiàn)在其他村都有可以報銷的衛(wèi)生室，就我們這里沒有，心理會不平衡。村醫(yī)要為鄉(xiāng)親著想。”

另外，這種鄉(xiāng)情的約束不僅作用于村醫(yī)的心理，同時也會作用于現(xiàn)實層面。比方說辦理營業(yè)執(zhí)照。如果沒有大隊的認(rèn)可，執(zhí)照是不容易辦下來的。村衛(wèi)生室無論公立私立，按照M縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一規(guī)定，《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》每年需要進(jìn)行校驗，每隔5年更換一次。在此過程中，一系列手續(xù)都要在大隊辦理，Z大夫推測，“如果別的村都能報銷，而我的衛(wèi)生室改為私立，從此不能報銷，那么營業(yè)執(zhí)照就不好辦下來，驗照也不好驗?！?/p>

改革前，舊合作醫(yī)療是政治與鄉(xiāng)情雙重動力制約的基層醫(yī)療體制。而今，政治的強制力逐漸淡化，但鄉(xiāng)情仍然發(fā)揮著重要的影響，維系著合作醫(yī)療制度。與此相應(yīng)的是，村民希望村醫(yī)的人選最好是本村村民。村民對于村醫(yī)首先要求是“醫(yī)術(shù)要好”，其次是希望“本村人接受醫(yī)學(xué)方面的培訓(xùn)，然后回到村內(nèi)當(dāng)村醫(yī)”，正如X鎮(zhèn)一位村民所說:“建議今后從村里找一些責(zé)任心強，比較聰明，而且喜歡醫(yī)學(xué)，愿意當(dāng)村醫(yī)的年輕人去學(xué)醫(yī)，學(xué)成后回村服務(wù)百姓”。

費孝通先生認(rèn)為，熟人社會的特點是人與人之間有著一種私人關(guān)系，人與人通過這種關(guān)系聯(lián)系起來，構(gòu)成一張張關(guān)系網(wǎng)。民間“熟人好辦事”的說法，正是對熟人社會的一種樸素表達(dá)。只有在現(xiàn)代社會中，由于社會變遷，人們成為陌生人，由此法律才有產(chǎn)生的必要。［6］當(dāng)一個社會是一個“熟人社會”的時候，社會的發(fā)展并不必須依賴于契約和制度，人與人之間的關(guān)聯(lián)在很大程度上約束著人們的行為，使每個人的行為趨于符合大家的期待。由此，鞏固農(nóng)村地區(qū)的道德傳統(tǒng)，加強文化認(rèn)同，會對村級衛(wèi)生人力資源的穩(wěn)固起到一定作用。

［1］高清，王曉燕，呂兆豐，等.基于“格局”理論的村級衛(wèi)生人力資源配置策略研究——基于北京市M縣的實地觀察分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(4):433－438.

［2］王曉燕，呂兆豐，高清，等.村級衛(wèi)生人力資源所處的“差序格局”與“團(tuán)體格局”現(xiàn)狀研究——基于北京市M縣的實地觀察分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(4):421－426.

［3］梁立智，呂兆豐，王曉燕，等.赤腳醫(yī)生時期北京村落維系醫(yī)患關(guān)系的道德規(guī)范體系研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):54－57.

［4］馬楠.鄉(xiāng)村醫(yī)生有苦衷［N］.京郊日報，2012－02－22.

［5］王曉燕，呂兆軍，彭迎春，等.對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的倫理困惑研究——基于北京市H區(qū)的實地觀察分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23 (5):66－67.

［6］費孝通.鄉(xiāng)土中國［M］.南京:江蘇文藝出版社，2007.

〔編 輯 李恩昌〕

Reasons for Current Situation of Village Medical Human Resource in China—Based on Field Observation in a County near Beijing

LI Ya－ming，LV Zhao－feng，WANG Xiao－yan，PENG Ying－chun，GAO Qing，HAN Ye－xu，WANG Yu
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/ Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

This paper analyzed the major influencing factors for the current situation of village medical human resource based on field observation and the analysis on interview data.It pointed out that the development of incentive mechanism has not yet perfect，that affected the rural health practitioners work enthusiasm，and made it hard to attract the rural health workers with the highest technical level and education background under the new rural cooperative medical system in China.Meanwhile，the village doctors＇autonomy needed to be improved，and it also hindered the rural health workers to improve quantity and quality of medical service.In the present rural health policy，there are lots remain to be further perfected，the unique ethical constraint in rural gemeinschaft would play an important role in keeping the village doctor team.

New Rural Cooperative Medical System;Medical Human Resource in Village;Village Doctor; Rural Health Policy;Medical Ethics

R195

A

1001－8565(2012)06－0756－03

“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”(11ZDA05);北京市屬高等學(xué)校教學(xué)創(chuàng)新人才——教學(xué)名師項目(PHR201106207)。

＊＊ 通訊作者

2012－07－31〕

2012－08－30〕