錢麗榮，王偉杰，何偉文

(1 麗水學院醫(yī)學院，浙江 麗水 323000，lwenqian@sina.com;2 麗水市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科，浙江 麗水 323000)

患者知情同意在我國的困境與出路

錢麗榮1，王偉杰1，何偉文2

(1 麗水學院醫(yī)學院，浙江 麗水 323000，lwenqian@sina.com;2 麗水市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科，浙江 麗水 323000)

知情同意既有促進醫(yī)患溝通、實現(xiàn)醫(yī)患和諧的工具價值，又有尊重患者尊嚴的目的價值。知情同意的產(chǎn)生打破了醫(yī)學史上無患者參與醫(yī)療決策的“沉默”。然而，在實踐中卻遭遇到前所未有的困惑與挑戰(zhàn)，使部分醫(yī)師與患者無所適從，甚至被斥為失去醫(yī)患間信任的罪魁禍首。而細化操作、司法指引、教育培訓是走出這一困境、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基本途徑。

知情同意;醫(yī)患關(guān)系;患者自主權(quán);醫(yī)患信任

1 患者知情同意價值

我國患者知情同意權(quán)起源于1982年修訂的《醫(yī)院工作制度》中關(guān)于實行手術(shù)前必須由患者家屬或單位簽字同意的規(guī)定。盡管這還不是知情同意，甚至與知情同意相距甚遠，但作為知情同意象征的手術(shù)簽字就此誕生。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，患者知情同意權(quán)問題日益成為人們關(guān)注的焦點。我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等都對知情同意權(quán)作了規(guī)定，形成了中國特色的患者知情同意保護模式的雛形。

患者知情同意權(quán)迅速被人們接受，主要是基于其獨有的價值:①在患者權(quán)利意識逐漸覺醒的背景下，符合人們對平等、人權(quán)和尊嚴的追求;②阻卻侵襲性醫(yī)療行為的違法性，排除侵權(quán)行為的構(gòu)成;③在醫(yī)患之間合理分配醫(yī)療風險，被看作是減少或避免醫(yī)療糾紛的重要手段。有研究表明，知情同意在過度醫(yī)療、手術(shù)治療、臨床試驗等權(quán)利爭議處理中也具有特殊價值。王澤鑒認為人格的自主決定在一定的條件下應延長存在于與身體分離的部分，而予以適當必要的保護。［1］

2 知情同意的困境

2.1 生命權(quán)優(yōu)先還是自主權(quán)優(yōu)先

知情同意意味著患者在充分理解醫(yī)師披露醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上有作出拒絕某種診療措施的可能。當這種拒絕的后果是威脅患者生命或重大健康利益時如何解決權(quán)利沖突呢?我國法律對此未作明確規(guī)定。學者也因此分成鮮明的兩大陣營，一派認為:①知情同意事關(guān)人的尊嚴;［2］②生命的本質(zhì)是自由;［3］③違背患者意愿缺少患者有效同意的治療行為是專斷的醫(yī)療行為;另一派認為，生命之寶貴，是一個古老的命題。今日觀之，生命權(quán)仍是第一人權(quán)，知情同意權(quán)等其他一切權(quán)利，與生命權(quán)相比較都是次要的、可以放棄的。人作為具有社會意義的社會存在，注定了不可能享有不受社會制約的絕對排他性的自我決定權(quán)。人的社會性聯(lián)系以及由此決定的社會性制約，決定了人對自己的生命與身體注定了不可能享有完全自主決定處分的權(quán)利。［4］醫(yī)師的職責是救死扶傷，若一味聽命于患者，置患者生命健康于不顧，有悖于確認患者知情同意權(quán)的初衷。

2.2 患者同意還是近親屬同意

關(guān)于知情同意的主體問題，我國尚無明確規(guī)定。醫(yī)師一般認為患者未經(jīng)醫(yī)學訓練，難以真正理解醫(yī)生告知的信息，告知只是徒增患者的心理負擔，甚至加重病情，因而偏好采用保護性醫(yī)療措施。加上受傳統(tǒng)儒家重親情人倫關(guān)系、忽視個人主體性思想影響，患者亦習慣于將自己的權(quán)利交給近親屬?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》規(guī)定，“不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”為了避免承擔法律責任，醫(yī)生更傾向于將“宜”與“不宜”之判斷交給近親屬，家庭在醫(yī)療決策中有著重大的作用。［5］但是，這種做法逐漸受到人們的質(zhì)疑。其理由有:一是保護性醫(yī)療措施下患者的心態(tài)是不真實的;二是患者知情后的心態(tài)并不都是壞的;三是保護性醫(yī)療措施限制了患者的知情權(quán)，實際上已剝奪了患者的自主決定權(quán)。［6］

2.3 保護患者還是保護醫(yī)生

目前，我國社會正處于由傳統(tǒng)的家長主義模式向現(xiàn)代的尊重患者自主權(quán)的知情同意模式轉(zhuǎn)變的過程中。許多醫(yī)生和患者仍習慣于以傳統(tǒng)的家長主義方式來處理醫(yī)患關(guān)系，認為知情同意只是正當法律程序的一個形式。但改革開放以來，我國患者的就醫(yī)觀念確實發(fā)生了較大的變化。醫(yī)生們敏銳地感覺到這一變化，為求“自?！倍坏貌桓有⌒囊硪怼Ｒ虼?，視知情同意為患者自冒風險自負責任的憑據(jù)而加以利用，患者的“保護傘”異化為醫(yī)方的“護身符”，知情同意成了醫(yī)患信任危機的“導火索”。

3 知情同意的出路

3.1 細化操作，避免悲劇

為使知情同意更具可操作性，國家應在行政法規(guī)層次上制定“患者自主權(quán)利條例”或者衛(wèi)生部門制定部門規(guī)章作為行業(yè)標準，對患者自主權(quán)利問題作出明確規(guī)定。當出現(xiàn)患者意見與近親屬意見或者不同近親屬意見不一致時，規(guī)定一個效力高低的先后次序或準許醫(yī)師按醫(yī)學標準擇一而行。知情同意權(quán)應有相應的邊界，在近親屬做主的情況下，除終末期患者外，不應接受家屬作出的明顯不利于患者的決定。法律應鼓勵醫(yī)方“自冒風險”，只要醫(yī)療行為符合患者的最佳利益和醫(yī)療準則，且沒有造成傷害結(jié)果的，應給醫(yī)方免責。當然，也希望政府做好醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等方面工作，避免出現(xiàn)因貧困而拒絕醫(yī)療的尷尬場景。

3.2 司法指引，及時彌補

我國司法部門在司法實務中糾正醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不公正現(xiàn)象，切實維護患者權(quán)益的作用是有目共睹的。不論是有關(guān)醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟實行舉證責任倒置的司法解釋，還是實務領(lǐng)域中有關(guān)醫(yī)療損害訴訟的訴因、鑒定和賠償標準的“二元制”，都充分體現(xiàn)了法院系統(tǒng)在自己權(quán)限范圍內(nèi)對弱勢群體的關(guān)注和保護。我國不是判例法國家，法官不能通過判決書“造法”，但法官適用抽象法律于具體案件是一個創(chuàng)造性的過程，在還當事人一個公正之外，更要闡明、宣傳蘊含于法律條文中的價值追求，及時彌補、完善法律之不足與缺陷，以適應社會發(fā)展變化的需要。同時澄清、矯正原本通行于社會又與現(xiàn)行法律相悖的那些價值觀念，以正視聽。

3.3 培訓教育，善事善做

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)涉及人的生命安全與健康利益，而醫(yī)學科學是一把“雙刃劍”，福音與危險同在。多元化的社會，更是加劇了醫(yī)學實踐中的道德難題和法律難題。因此，應通過培訓與教育，提高醫(yī)務人員的法律認識與道德修養(yǎng)，消除認知上存在的誤區(qū)，全面、準確地理解把握知情同意權(quán)之真諦和價值追求，努力使醫(yī)務人員成為患者的服務者、守護者。法是道德的最低限度，醫(yī)務人員不能僅僅滿足于“不違法”這一最低級狀態(tài)，更要努力提高自身的道德素養(yǎng)，真正做到全心全意為人民健康服務。同時，醫(yī)務人員要善于學習，強化告知能力，將專業(yè)性很強的醫(yī)學問題通俗化，使患者聽得懂能理解。醫(yī)務人員要自覺學習1993年世界衛(wèi)生組織提出的告知策略，靈活掌握告知技巧，有計劃、有步驟地將不幸消息告知患者，改變以往將告知難題推給家屬的不負責任的做法。

［1］王澤鑒.侵權(quán)行為［M］.北京:北京大學出版社，2009:231.

［2］夏蕓.醫(yī)療事故賠償法——來自日本法的啟示［M］.北京:法律出版社，2007:536.

［3］羅光強，李凌江.意志自由與生命價值的對峙——精神醫(yī)學領(lǐng)域知情同意原則泛化的倫理分析［J］.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2009，30(11):18.

［4］劉明祥.過失犯研究:以交通過失和醫(yī)療過失為中心［M］.北京:北京大學出版社，2010:262.

［5］黃忠，張廣森.論家庭對患者自主決策的干涉［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24(4):468.

［6］朱偉.中國文化環(huán)境中的知情同意:理論與實踐［D］.武漢:華中科技大學，2007.

〔編 輯 吉鵬程〕

Predicament and Way Out for Patients＇Informed Consent in Chian

QIAN Li－rong1，WANG Wei－jie1，HE Wei－wen2
(1 Medical School of Lishui University，Lishui 323000，China;2 Department of General Medicine，Central Hospital in Lishui，Lishui 323000，China)

Informed consent has both practical value of promoting the doctors－patients＇communication to achieve the harmonious relationship and the objective value of respecting for patients＇dignity.It broke the silent situation of no patient involvement in medical decision－making in history.However，it has encountered an unprecedented bewilderment and challenge in practice.It made some doctors and patients feel annoyed and lost.It was even said to be responsible for losing trust between doctors and patients.However，refining operation，being guided by laws and educate and training may be the basic way out for this predicament and establishing harmonious doctor－patient relationship.

Informed Consent;Doctor－patient Relationship;Patient＇s Autonomy;Doctor－patient Trust

R－052

A

1001－8565(2012)06－0773－02

2012－09－10〕

2012－10－21〕