俞素卿，婁志玲，季林玲，邵吉紅，周莉麗

(1 鄞州第二醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 寧波 315100，suqingyu511@126.com; 2 鄞州第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 寧波 315100)

高血壓腦出血患者護(hù)理的倫理困境和對策

俞素卿1，婁志玲1，季林玲1，邵吉紅2，周莉麗1

(1 鄞州第二醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 寧波 315100，suqingyu511@126.com; 2 鄞州第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 寧波 315100)

高血壓腦出血因其致死率和致殘率高，導(dǎo)致預(yù)期治療效果與患者實際狀況之間、醫(yī)院診療結(jié)果與傳統(tǒng)死亡觀之間、患者親屬之間產(chǎn)生一系列倫理沖突，也使密切和他們接觸的護(hù)理人員不得不面對倫理困境。建議護(hù)理人員尊重生命，尊重患者和家屬的價值觀和信仰，加強(qiáng)護(hù)理管理，合理安排護(hù)理人員編制，加強(qiáng)倫理知識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，促進(jìn)護(hù)患和諧，提高患者和家屬的生活質(zhì)量。

高血壓腦出血患者;知情同意權(quán);生命價值觀;尊重生命;倫理教育

高血壓腦出血是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，其并發(fā)癥多、致死率和致殘率高，即使康復(fù)的患者，負(fù)性情緒和異常心理也比其他患者多。有研究顯示，腦卒中患者家屬的心理健康水平較低。［1］家屬在遇到家中有危重病人時會感覺是人生中的重大挫折與不幸，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，這種狀態(tài)不僅影響被照顧者的生活質(zhì)量，也影響其自身的健康。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，家屬常因倫理問題而產(chǎn)生巨大的心理壓力，還易與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生糾紛，使護(hù)理人員陷入倫理困境。［2］因此，如何妥善解決患者家屬及護(hù)理人員面臨的倫理問題是值得進(jìn)一步探討的。

1 患者家屬面臨的倫理問題

1.1 知情同意選擇權(quán)與搶救時機(jī)的矛盾

高血壓腦出血患者一般發(fā)病突然，病情危重，患者往往處于不能自我行使決定權(quán)的狀態(tài)，家屬常無思想準(zhǔn)備，存在矛盾心理:在治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)院等問題上無所適從，醫(yī)護(hù)人員需要家屬盡快作決定，家屬想盡量多聽別人的建議但又怕耽誤了治療的最佳時機(jī);醫(yī)護(hù)人員的解釋稍有偏差或者服務(wù)有不到之處，患者家屬就擔(dān)心治療和護(hù)理的質(zhì)量和效果?；颊呒覍偾Х桨儆媽で髸\，反復(fù)詢問病情和預(yù)后，要求醫(yī)護(hù)人員盡力搶救;同時又擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員因經(jīng)濟(jì)利益隱瞞病情，故意使用貴重藥品，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 生命價值觀與生活質(zhì)量的矛盾

腦出血患者病情常危重，意識不清或答非所問，精神、智力和行為異常，或伴有偏癱、失語、失去自理能力等癥狀，家屬對此患者的這些變化難以接受，常會反復(fù)思考:患者能否康復(fù)?如果不能完全康復(fù)那么治療是否有意義?是否會出現(xiàn)植物人狀態(tài)?等等。有的家屬會陷入沉默狀態(tài)，自怨自艾，情緒低沉，難以自拔。同時尚需考慮經(jīng)濟(jì)方面的因素:患者需要大量的治療經(jīng)費(fèi)，把家中本該用于其他方面的積蓄全用在患者身上是否值得?

1.3 傳統(tǒng)習(xí)俗與搶救生命之間的矛盾

腦出血患者隨時有死亡的危險，家屬常考慮:讓患者在家中還是在醫(yī)院去世?自己的選擇能否被其他家庭成員所接受?受傳統(tǒng)觀念影響，老人常有在家里去世的愿望，家屬往往覺得難以啟齒，會反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，要求作出準(zhǔn)確預(yù)判，這使醫(yī)護(hù)人員感到難以回答，在醫(yī)患溝通中易形成僵局。家庭成員之間也會因觀念不同而導(dǎo)致意見不統(tǒng)一，在出院、要求再次住院等問題上出現(xiàn)矛盾或反復(fù)。

2 護(hù)理人員的困境

隨著神經(jīng)科醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)儀器的發(fā)展，使一些腦出血患者的生活質(zhì)量得到很大提高，有些病人經(jīng)治療后可以正常生活;但也有一些患者難以康復(fù)，雖然生命得到維持，卻留有偏癱、失語、精神障礙等癥狀，甚至變成植物人狀態(tài)，家屬要承受經(jīng)濟(jì)和心理的雙重壓力。由于腦出血疾病難以預(yù)測的特點，使醫(yī)護(hù)人員很難作出治療與否的決策。患者家庭成員之間因分歧而易與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突，進(jìn)而醫(yī)患之間易產(chǎn)生糾紛。同一問題所涉及的多種價值觀念之間發(fā)生嚴(yán)重沖突時，則產(chǎn)生了倫理困境。［2］加之神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理人員配備不夠，工作任務(wù)繁重，護(hù)理人員常會力不從心。尤其是個別家屬借故把患者獨(dú)自留在醫(yī)院，護(hù)理人員更是無奈。

3 對策

3.1 尊重生命，尊重患者和家屬的價值觀和信仰

在護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給患者家屬以人文關(guān)懷，讓其情感得到自然表達(dá)。在良好的溝通氛圍中指導(dǎo)患者家屬照顧患者，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常使用鼓勵性、指導(dǎo)性語言，給每位患者家屬以關(guān)杯。鼓勵并激發(fā)家屬的積極情緒:醫(yī)護(hù)人員要用積極肯定的語氣鼓勵家屬，對于家屬的思想和行為不當(dāng)之處應(yīng)以委婉的方式向其提出善意的建議，切忌在小問題上斤斤計較。對于家屬的過激行為，在深入了解原因后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有理、有據(jù)、有節(jié)地與家屬進(jìn)行正面溝通和解釋，爭取做到相互理解。對于迫切想會診、請外院醫(yī)生診視或欲轉(zhuǎn)院的家屬，在充分解釋病情和權(quán)衡利弊后，尊重家屬的決定，盡量使患者得到最佳救治。

3.2 生命觀和死亡觀問題的解決對策

當(dāng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步能使腦死亡患者的生命得以延續(xù)時，如何對待死亡的問題就擺在了患者家屬和醫(yī)護(hù)人員面前。由于腦出血患者預(yù)后的不確定性，這給患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的抉擇帶來了很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)死亡觀對死亡采取否定、避諱的態(tài)度，多數(shù)人希望延長患者生命，往往忽略了患者自身以及其家庭情況和社會的需求與選擇。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確判斷并恰當(dāng)解釋病情，給患者家屬商量和抉擇留有余地。對于腦死亡患者，可在患者家屬明確表態(tài)后，讓患者在家中接受臨終關(guān)懷，以利于其感情上的溝通并在經(jīng)濟(jì)上減輕患者家屬的負(fù)擔(dān);同時，對于家屬醫(yī)學(xué)上的指導(dǎo)需求要設(shè)法盡量滿足。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理管理，增加人員編制，加強(qiáng)倫理知識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用

在解決患者家屬在不同倫理困境下的倫理決策中產(chǎn)生的負(fù)性情緒、矛盾和糾紛方面，需要醫(yī)護(hù)人員與時俱進(jìn)，對產(chǎn)生的倫理問題也要不斷學(xué)習(xí)和探索。醫(yī)院護(hù)理人員的缺編，容易使護(hù)理人員難以全面顧及患者及其家屬的心理需求。Johnston和Costa［3］的研究顯示:護(hù)理人員配備不足會對患者造成影響。因此，應(yīng)提高神經(jīng)科的護(hù)患比，開展溝通技巧、倫理教育、倫理查房和個案討論等人文方面知識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，有利于開展臨床護(hù)理實踐并為臨床護(hù)理人員營造有利的倫理氛圍。［4］護(hù)理管理人員要及時發(fā)現(xiàn)與疏導(dǎo)因患者的復(fù)雜倫理問題而給護(hù)理人員帶來的負(fù)面影響。［5］目前，我國社會的醫(yī)療資源有限，相對于社會需求來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，患者的救治主要依賴家庭經(jīng)濟(jì)條件來支持，［6－8］解決社會支持的問題，還需政府相關(guān)部門、社會慈善機(jī)構(gòu)及各界人士共同努力，使部分患者的家庭不會因病致貧。

［1］馮洪，謝家興，李秋紅，等.腦卒中患者家屬心理健康水平及其影響因素［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2006，12 (8):679－681.

［2］孫建麗.論醫(yī)務(wù)社會工作中的價值觀沖突和倫理困境［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2008，29(9):36－38.

［3］Johnston MJ，Costa CD，Turale S.Registereand enrolled nurses’experiences of ethical issue inursing practice［J］.Australian Journal of Advance Nursing，2004，22(1):24－30.

［4］樓建華，朱海英，徐紅，等.護(hù)理人員經(jīng)歷的倫理問題及其影響因素分析［J］.中國護(hù)理管理，2009，9(12):17－20.

［5］金曉艷，劉曉玲，岳麗.護(hù)理倫理觀念下以人為本的護(hù)患關(guān)系的建立［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(3):323－325.

［6］姬紹先，歐陽九鴻.非腦死亡患者399例放棄治療后死亡倫理與法律思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(4): 118－120.

［7］王倩倩，蘇振興.我國醫(yī)療資源配置公正的必要性和有限性原因探析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):89－90.

［8］嚴(yán)稽文，劉朝輝，李紅星，等.重型顱腦損傷患者放棄治療的倫理思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(4): 115－117.

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Dilemmas and Countermeasures in Hypertensive Cerebral Hemorrhage Patient Nursing

YU Su－qing1，LOU Zhi－ling1，JI Lin－ling1，SHAO Ji－h(huán)ong2，ZHOU Li－li1
(1 Department of Neurosurgery of Yinzhou Second Hospital，Ningbo 315100，China; 2 Department of Neurology of Yinzhou Second Hospital，Ningbo 315100，China)

Hypertension cerebral hemorrhage patients have high fatality rate and disability rate，which resulted in the ethical conflicts between treatment expection and the patients actual condition，hospital diagnosis results and the traditional view of life and death，and between the patients and their families，also bring some dilemmas for nursing staff who have close contact with them.This paper proposed that nursing staff should show respect for the values and believes of patients and their families＇concept，enhancing care management，rationalizing the arrangements of nursing management and strengthening the learning and application of ethics knowledge so as to establish a harmonious relationship between the nursing staff and patients and thus improve the life quality of patients their families.

Hypertensive Cerebral Hemorrhage Patient;The Right of Informed Consent;View of Life Value; Respect for Life;Ethical Education

R－052

A

1001－8565(2012)06－0783－02

2012－05－03〕

2012－06－10〕