肖 健，雷錦程，林 楠

(南方醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 510515，xiaojian@fimmu.com)

尊重患者自主與醫(yī)療信息告知例外*

肖 健，雷錦程，林 楠

(南方醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 510515，xiaojian@fimmu.com)

尊重患者自主是醫(yī)療信息告知的道德基礎(chǔ)與行動(dòng)指南，醫(yī)療信息告知是否恰當(dāng)要看其是否充分體現(xiàn)了尊重患者自主這一倫理本質(zhì)，而醫(yī)療信息告知例外也應(yīng)在尊重患者自主原則的指導(dǎo)下進(jìn)行。在醫(yī)療信息告知可能給患者帶來(lái)傷害的情形下，單純?cè)V諸于行善原則無(wú)法為醫(yī)療信息告知例外提供充分的倫理辯護(hù)。尊重患者自主辯護(hù)下的醫(yī)療信息告知例外有三種情況:患者無(wú)知情能力、急救、患者自愿放棄知情權(quán)。

尊重患者自主;醫(yī)療信息告知例外;患者知情權(quán);行善原則

醫(yī)療信息告知是臨床醫(yī)務(wù)人員維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者知情同意權(quán)的重要環(huán)節(jié)，它要求醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確地向患者提供診斷、治療以及預(yù)后等方面的信息，以便患者在知情的前提下就自己的醫(yī)療問(wèn)題做出選擇。目前，醫(yī)療信息告知的重要性日益為人們所認(rèn)識(shí)，但仍有一些倫理質(zhì)疑存在，并由此引發(fā)出一系列問(wèn)題:醫(yī)療信息告知是否應(yīng)當(dāng)有合理例外?在何種情形下可以有例外?如何為這種例外辯護(hù)?保護(hù)患者免受傷害是否能夠?yàn)獒t(yī)療信息告知例外提供充分的倫理依據(jù)?尊重患者自主是醫(yī)療信息告知的道德基礎(chǔ)和行動(dòng)指南，本文將嘗試運(yùn)用尊重患者自主的有關(guān)理論觀點(diǎn)來(lái)為以上這些長(zhǎng)期困擾醫(yī)務(wù)人員職業(yè)活動(dòng)的問(wèn)題提供分析解決思路。

1 尊重患者自主

所謂自主是指能動(dòng)主體根據(jù)自己的價(jià)值觀或愿望來(lái)自我規(guī)劃、自我主宰自己的生活。自主的行動(dòng)或選擇必須是個(gè)體真實(shí)持有的價(jià)值觀的反映，它通常需要該個(gè)體滿足以下條件:①具備該選擇所必需的決策能力，如理解、鑒別、推理等方面的能力;②對(duì)該選擇本身及后果的知情;③沒(méi)有受到任何來(lái)自外部的因素的控制性影響。此處的控制性影響應(yīng)被理解為他人有意施加的影響，這種影響可以使患者產(chǎn)生某種意愿，也可以使患者原有的意愿消除。一些由客觀條件造成的影響，如經(jīng)濟(jì)窘迫，并不屬于控制性影響。［1］所謂患者自主則是指患者能夠根據(jù)自己的價(jià)值觀或愿望來(lái)就自己的醫(yī)療決策問(wèn)題做出選擇并據(jù)此而行動(dòng)。

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，尊重患者自主不僅僅是一種尊重的態(tài)度，更不等于不干預(yù)患者。［2］它要求醫(yī)務(wù)人員為患者自主創(chuàng)造一系列有利條件，并為此而承擔(dān)起一系列積極義務(wù):①告知患者特定醫(yī)療決策的相關(guān)信息，使患者對(duì)醫(yī)療決策的性質(zhì)及后果有清醒的認(rèn)知;②評(píng)估患者相對(duì)于特定醫(yī)療決策任務(wù)的決策能力，并盡可能消除使能力受損的因素(如恐懼、慌亂、疼痛等)，幫助患者恢復(fù)自主能力。在患者不可能具備或恢復(fù)自主能力的情況下，阻止患者的不利決定，使其免受傷害;③確保患者決策是在沒(méi)有受到外部控制的情況下做出的，并盡量幫助患者消除外部因素的控制。

尊重患者自主是醫(yī)療信息告知的道德基礎(chǔ)和行動(dòng)指南，從尊重患者自主的角度，能夠合理推出醫(yī)療信息告知的要求，而尊重患者自主的價(jià)值則能夠?yàn)獒t(yī)療信息告知提供充分的倫理辯護(hù)。醫(yī)療信息告知是否恰當(dāng)，要看其是否真正體現(xiàn)了尊重患者自主這一倫理精神，而圍繞因醫(yī)療信息告知例外而產(chǎn)生的諸多疑問(wèn)，從根本上應(yīng)在尊重患者自主原則的指導(dǎo)下得到合理解決。

2 醫(yī)療信息告知中的道德沖突及權(quán)衡

人們一般同意這一觀點(diǎn):即使醫(yī)務(wù)人員有告知患者相關(guān)診療信息的義務(wù)，這種告知也可以有合理例外。爭(zhēng)議在于信息告知例外的適用情形是什么以及如何進(jìn)行倫理辯護(hù)。支持醫(yī)療信息告知例外的一個(gè)常見(jiàn)理由是維護(hù)患者利益，使患者避免受到不必要的傷害。許多實(shí)證研究結(jié)果表明，告知患者某些危重、復(fù)雜醫(yī)療信息有時(shí)會(huì)對(duì)患者心理造成負(fù)面影響，甚至影響到疾病的治療和恢復(fù)。［3－5］在這種情形下，為了尊重患者自主而告知患者信息便與對(duì)患者行善發(fā)生了道德沖突，也正因?yàn)槿绱?，有學(xué)者批評(píng)“知情同意不僅是一個(gè)神話，而且有時(shí)會(huì)是一種傷害?！保?］

與尊重患者自主原則相比，行善強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的提示對(duì)患者健康利益做出判斷，并致力于維護(hù)和促進(jìn)患者健康利益的實(shí)現(xiàn)。從某種意義上來(lái)說(shuō)，尊重患者自主與行善都與維護(hù)患者利益有關(guān)，只是前者維護(hù)的是患者自己所理解的患者利益，而后者維護(hù)的則是醫(yī)務(wù)人員所理解的患者利益。當(dāng)醫(yī)患雙方關(guān)于患者利益的判斷產(chǎn)生分歧時(shí)，尊重患者自主與行善便會(huì)沖突，沖突的解決有賴于人們對(duì)于二者之道德地位的權(quán)衡。醫(yī)務(wù)人員的首要義務(wù)是維護(hù)患者利益，而醫(yī)療信息告知對(duì)患者而言弊大于利，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該采取不告知或者是部分告知的策略，目的是為了維護(hù)患者利益。

然而，當(dāng)尊重患者自主與對(duì)患者行善發(fā)生沖突時(shí)，將后者凌駕于前者之上難以令人信服，其困難在于將患者最佳利益的權(quán)威判定者看作是醫(yī)務(wù)人員而非自主的患者，從而把患者自主與患者利益對(duì)立起來(lái)。雖然由于專業(yè)知識(shí)及信息的不對(duì)稱，醫(yī)務(wù)人員在患者醫(yī)療利益的判定方面要比患者權(quán)威，但醫(yī)療干預(yù)所關(guān)涉的并不僅僅是患者的醫(yī)療利益，患者的其他利益有時(shí)也會(huì)牽涉其中，患者經(jīng)常需要在各種相互沖突的利益之間進(jìn)行權(quán)衡，而權(quán)衡的根本依據(jù)應(yīng)是患者的價(jià)值觀。在這方面，患者應(yīng)比醫(yī)務(wù)人員更有發(fā)言權(quán)。如果患者由于對(duì)醫(yī)療信息的缺乏而對(duì)醫(yī)療狀況作出誤判，那么醫(yī)務(wù)人員要做的是通過(guò)告知讓患者充分了解自己的利益，勸說(shuō)患者審慎權(quán)衡各種利益，而不是代替患者決定?！爱?dāng)患者有自主能力時(shí)，患者是最有可能對(duì)自己的最佳利益作出判斷的人”。［7］據(jù)此，單純?cè)V諸于行善的理由不能為醫(yī)療信息告知例外提供合理性辯護(hù)。信息告知的后果對(duì)于患者而言，經(jīng)常是利弊共存的，它可能給患者帶來(lái)精神上的乃至身體上的傷害，但同時(shí)也可能與滿足患者的其他需要息息相關(guān)，因?yàn)樾畔⒌墨@知是做決定的前提。對(duì)信息告知利弊的權(quán)衡是一個(gè)價(jià)值判斷，不同主體對(duì)于其中的利弊會(huì)有不同的理解與權(quán)衡，而信息對(duì)于患者的意義只有自主的患者本人才可能做出最真實(shí)的判斷。以行善的理由來(lái)對(duì)患者隱瞞信息的做法，實(shí)際上是用醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值判斷來(lái)取代患者自己的價(jià)值判斷，把醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值評(píng)判強(qiáng)加于患者，其動(dòng)機(jī)雖然是好的，但有可能給患者帶來(lái)的是傷害而非利益。始終不能排除有一些高度珍視自主的患者，對(duì)于自我決定的關(guān)注使得他在任何情況下都希望得到關(guān)涉自身的盡可能準(zhǔn)確、詳盡的醫(yī)療信息，不論這會(huì)造成怎樣的身心打擊和傷害。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做的，是通過(guò)積極主動(dòng)的醫(yī)患交流溝通來(lái)了解患者對(duì)信息的知情意愿，據(jù)此來(lái)決定是否告知其相關(guān)信息、在多大程度上告知以及采取何種方式來(lái)告知，在尊重其知情意愿的前提下盡可能減少對(duì)患者的傷害。這樣做的理由首先是尊重患者自主，其次才是兼顧行善。

3 尊重患者自主辯護(hù)下的醫(yī)療信息告知例外

即使從尊重患者自主的立場(chǎng)出發(fā)，醫(yī)療信息告知也應(yīng)允許有例外，只是其合理性應(yīng)得到尊重患者自主的辯護(hù)或者至少不應(yīng)與尊重患者自主相悖。據(jù)此，典型的醫(yī)療信息告知例外有以下三種情形。

3.1 患者無(wú)知情能力

臨床上總有些特殊患者因年齡或者疾病等因素而不具備足夠的知情能力，無(wú)法就自己的醫(yī)療問(wèn)題做出自主選擇，如嬰幼兒、精神病人。對(duì)于這類患者，醫(yī)務(wù)人員可以僅告知其家屬，由家屬來(lái)為患者進(jìn)行知情選擇;在無(wú)家屬或者其他關(guān)系人在場(chǎng)的情形下，醫(yī)務(wù)人員則可以不告知，而根據(jù)行善原則為患者作出最佳選擇。對(duì)這一例外的倫理辯護(hù)是:在患者知情能力缺失的情形下，信息告知對(duì)尊重患者自主毫無(wú)意義，而且是基本不可能實(shí)現(xiàn)的，而不告知反而能夠節(jié)約時(shí)間，抓住治療時(shí)機(jī)，有利于患者的治療與康復(fù)。

3.2 急救

適用于告知例外的急救情形要嚴(yán)格限定為:①明確的、急迫的、嚴(yán)重的生命威脅或者殘疾威脅;②告知患者信息所需時(shí)間將會(huì)嚴(yán)重地?fù)p害到患者康復(fù)的希望或者增加患者的死亡率和發(fā)病率;③患者表現(xiàn)出一些可能正在削弱其知情能力的因素，如休克、組織缺氧或者失血。急救情形意味著患者知情能力出現(xiàn)暫時(shí)性損害，而要等到這一能力恢復(fù)后再進(jìn)行告知，必將貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，給患者造成嚴(yán)重傷害。能夠?yàn)檫@種情形下的告知例外所提供的辯護(hù)固然與醫(yī)療行善有關(guān)，但前提是患者知情能力暫時(shí)喪失。在患者知情意愿并不清楚的情況下，我們沒(méi)有理由假定患者珍視知情權(quán)更勝于生命健康。假如患者是清醒的話，他有可能寧愿冒生命危險(xiǎn)也想要醫(yī)務(wù)人員花必要的時(shí)間來(lái)對(duì)其進(jìn)行告知，也有可能并不希望醫(yī)務(wù)人員因?yàn)樾畔⒏嬷诱`了最佳治療時(shí)機(jī)。這樣一來(lái)，不管醫(yī)務(wù)人員是告知患者信息還是不告知患者信息，都有可能違背患者清醒后的實(shí)際意愿，但堅(jiān)持信息告知從而延誤治療時(shí)機(jī)對(duì)患者造成的傷害是現(xiàn)實(shí)的、重大的甚至是不可逆轉(zhuǎn)的，為爭(zhēng)取搶救時(shí)間而不告知患者信息對(duì)患者可能造成的傷害是較小的。兩相比較，未經(jīng)患者知情的急救是更可取的。所以，除非患者在急救情形出現(xiàn)之前曾經(jīng)有過(guò)對(duì)類似情形的預(yù)見(jiàn)并作出要求知情的預(yù)囑，否則，信息告知例外就是合理的。當(dāng)然，關(guān)于急救情形的限制性條件還存在許多理解上的分歧，例如不采取急救措施對(duì)患者造成的傷害需要多么明確、急迫和嚴(yán)重?哪些因素的存在足以表明患者當(dāng)時(shí)的知情能力已經(jīng)損害?這些問(wèn)題值得進(jìn)一步考察和界定。

3.3 患者自愿放棄知情權(quán)

一些心理脆弱、有著強(qiáng)烈依賴傾向的患者在面臨有關(guān)自身的重大醫(yī)療決策時(shí)，有可能采取回避態(tài)度，將知情選擇權(quán)委托給醫(yī)生或者家屬。在這種情形下，只要患者的決定是其在清醒狀態(tài)下所作出的自主決定，醫(yī)務(wù)人員便可以對(duì)患者免于告知。這一例外的合理性在于:不告知本身是患者自主的選擇結(jié)果，是尊重患者自主的必然要求。自主權(quán)以及由此而派生出的知情權(quán)是患者的一項(xiàng)權(quán)利，它只是要求為患者提供獲得信息的機(jī)會(huì)，而不是在患者明確表示不愿知情的情況下以尊重患者自主的名義來(lái)勉強(qiáng)使患者知情。在患者自愿接受的情況下，尊重患者自主甚至容許欺騙，正如安慰劑的臨床應(yīng)用那樣，“尊重自主原則并不要求保護(hù)個(gè)人不受欺騙，而是僅僅要求不能被不情愿地受到欺騙”。［8］如果患者真正自主地選擇了不知情，只要這一選擇不妨害到他人，那么他的決定就應(yīng)該得到尊重自主原則的支持。

［1］R.R.Faden，T.L.Beauchamp.A History and Theory of Informed Consent［M］.New York:Oxford University Press，1986:339－346.

［2］T.L.Beauchamp，J.F.Childress.The Principles of Biomedical Ethics［M］.New York:Oxford University Press，1994:125.

［3］李小珍，何海萍.手術(shù)簽字對(duì)膽囊切除病人術(shù)前焦慮和術(shù)后康復(fù)的影響［J］.護(hù)理研究，2004，18(3):228－230.

［4］張麗輝，高晰，劉旭濤，等.原發(fā)性肺癌患者知曉病情前后的精神心理表現(xiàn)［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(12): 54－55.

［5］C.Montgomery，A.Lydon，K.Lloyd.Psychological Distress Among Cancer Patients And Informed Consent［J］.J Psychosomat Rese，1999，(46):241－245.

［6］S.Wear.Informed Consent:Patient Autonomy and Clinician Beneficence Within Health Care［M］.Dordrecht: Kluwer Academic Publisher，1993:41.

［7］郝文君，李倫.臨床生命倫理視域中的自主［J］.倫理學(xué)研究，2011，(1):77－80.

［8］H.T.恩格爾哈特.生命倫理學(xué)的基礎(chǔ)［M］.范瑞平，譯.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1996:364.

〔編 輯 李恩昌〕

Respect for Patients＇Autonomy and the Exception for Medical Information Disclosure

XIAO Jian，LEI Jin－cheng，LIN Nan
(Maxism School of Southern Medical University，Guangzhou 510515，China)

Respect for patients＇autonomy is the moral foundation of and action direction for medical information disclosure.Whether medical information disclosure is carried out properly depends on its reflecting the ethical essence，at the same time，the exception for medical information disclosure should also be practiced according to the principle of respect for patient autonomy.When medical information disclosure may cause patients harms，simply resorting the principle of beneficence cannot defend the exception for medical information disclosure adequately.Exception for medical information disclosure based on respecting for patients＇autonomy may happen when the patient had no ability of cognizance，in emergency and when the patients volunteer to give up the right to know.

Respect for Patients＇Autonomy;Exception for Medical Information Disclosure;Patient＇s right to know;Principle of Beneficence

R－052

A

1001－8565(2012)06－0785－03

* 廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào):GD11YZX02;廣東省普通高校人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào): 11WYXM016

2012－08－03〕

2012－09－16〕