余慧君，古津賢

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070，yuhj0228@163.com)

關(guān)于ICU放棄治療的倫理思考

余慧君，古津賢

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070，yuhj0228@163.com)

ICU(重癥加強(qiáng)護(hù)理病房)放棄治療的實(shí)施有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)依據(jù)，表現(xiàn)為遵循有利原則、尊重患者原則和公平原則。ICU放棄治療面臨的倫理沖突有:因醫(yī)患價(jià)值本位的不同引發(fā)的醫(yī)患沖突、因經(jīng)濟(jì)因素引發(fā)的患者與家屬之間的沖突和因醫(yī)療資源引發(fā)的生命價(jià)值與醫(yī)療體制之間的沖突。針對(duì)ICU放棄治療需要加強(qiáng)倫理指導(dǎo)、死亡教育、倫理審查委員會(huì)的介入和完善被放棄患者的臨終關(guān)懷工作。

ICU放棄治療;倫理沖突;醫(yī)患沖突;臨終關(guān)懷

1 ICU放棄治療概述

ICU(重癥加強(qiáng)護(hù)理病房)中的放棄治療是指放棄ICU相關(guān)的維生措施，如氣管插管、機(jī)械通氣、循環(huán)支持、血液凈化等，也就是放棄以心肺復(fù)蘇為主的相關(guān)措施。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，放棄治療放棄的僅僅是某些特殊的醫(yī)學(xué)手段，而絕非“治病救人”的責(zé)任及對(duì)患者的關(guān)懷。ICU放棄治療主要針對(duì)兩類人:一是永久性不可逆昏迷者，包括“腦死亡者”和“植物人”;二是晚期癌癥臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終患者。［1］對(duì)于放棄治療的患者，應(yīng)給予良好的護(hù)理醫(yī)療，并輔之以鎮(zhèn)痛等醫(yī)療照護(hù)，讓患者在臨終階段減輕痛苦。

從現(xiàn)階段我國ICU放棄治療的情況來看，自費(fèi)患者選擇放棄治療的比公費(fèi)患者多。主要原因是ICU的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及病房的床位費(fèi)等各項(xiàng)支出巨大，自費(fèi)患者家庭難以承受;而公費(fèi)患者的醫(yī)藥費(fèi)等可以全部或部分報(bào)銷，為免受因放棄治療而引起的社會(huì)輿論壓力，患者及其家屬一般會(huì)選擇繼續(xù)治療，患者與家屬之間親情的難以割舍也使得面對(duì)身患重癥的患者，家屬往往不會(huì)做出放棄治療的決定。同時(shí)，現(xiàn)階段社會(huì)對(duì)放棄治療的問題意見不統(tǒng)一，造成患者家屬在選擇放棄治療的同時(shí)也不得不承受社會(huì)輿論的壓力。因此，ICU放棄治療的實(shí)施依然面臨很多困難。

2 ICU放棄治療的倫理依據(jù)

2.1 有利原則

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的有利原則要求，選擇放棄治療時(shí)醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動(dòng)機(jī)上，而且在客觀上、行動(dòng)效果上對(duì)患者確有助益，不傷害患者。在ICU放棄治療中，有利原則體現(xiàn)在兩個(gè)方面:第一，客觀全面地決定是否對(duì)患者實(shí)施放棄治療，考慮到止痛、康復(fù)、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等正當(dāng)心理需求和社會(huì)需求;第二，對(duì)ICU中放棄治療的患者，要提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，努力使患者受益，全面做好患者的臨終關(guān)懷工作。

2.2 尊重患者原則

尊重患者即尊重患者在ICU放棄治療中的自主權(quán)利。這一倫理原則要求當(dāng)ICU患者的病情難以治愈或難以維持治療，即符合放棄治療的條件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者及其家屬履行充分告知的義務(wù)，包括繼續(xù)治療的結(jié)果和意義以及放棄治療的后果。在患者掌握真實(shí)信息之后，由患者自己做出決定，而無論患者選擇繼續(xù)治療還是同意放棄治療，醫(yī)生都要充分尊重患者的選擇。另外，尊重患者還包括尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)務(wù)人員要為患者保密。

2.3 公平原則

ICU放棄治療中，遵循公平的倫理原則在討論醫(yī)療衛(wèi)生資源的宏觀分配和微觀分配時(shí)十分重要。公平原則，是個(gè)體應(yīng)得到與其他患者同樣公平的治療以及在整體醫(yī)療資源的分配上得到公正的配置。當(dāng)醫(yī)療資源緊缺時(shí)，這一原則解讀為將有限的醫(yī)療資源配置給最有可能從中獲益的患者。［2］面對(duì)我國目前醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀，如何做到公平分配、合理利用，如何做到不浪費(fèi)有限的資源，是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的難題。

3 ICU放棄治療面臨的倫理沖突

3.1 因醫(yī)患價(jià)值本位的不同引發(fā)的醫(yī)患沖突

醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，應(yīng)堅(jiān)持生命本位，但醫(yī)生還得顧及醫(yī)院的利益，即同時(shí)兼顧利益本位的考慮。而對(duì)于患者及其家屬來說，考慮的主要因素為患者的生命，因此，堅(jiān)持的是生命本位。醫(yī)患雙方堅(jiān)持的價(jià)值本位的不同，在決定放棄與否的看法上會(huì)出現(xiàn)沖突。

3.2 因經(jīng)濟(jì)因素引發(fā)的患者與家屬之間的沖突

我國目前放棄治療的多是自費(fèi)患者，這說明家庭經(jīng)濟(jì)狀況是重要的影響因素。經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致患者與其家屬之間的倫理沖突主要表現(xiàn)為:一是患者希望放棄而家屬不愿放棄;二是患者希望繼續(xù)治療，但家屬因ICU巨額的醫(yī)療和護(hù)理費(fèi)用而決定放棄治療。當(dāng)這些情況出現(xiàn)時(shí)，ICU放棄治療的決定無疑將成為金錢和倫理道德之間的較量。

3.3 因醫(yī)療資源引發(fā)的生命價(jià)值與醫(yī)療體制之間的沖突

醫(yī)療資源的短缺是贊成ICU患者放棄治療的重要要素之一。盡管用有限的醫(yī)療資源去衡量無價(jià)的生命有失偏頗，但就目前來看，并無完善的醫(yī)療保障措施維護(hù)ICU重癥患者的醫(yī)療權(quán)益。雖然我國現(xiàn)在已經(jīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是對(duì)于一個(gè)普通的ICU患者家庭來說，醫(yī)保的補(bǔ)助依然解決不了巨大的醫(yī)藥和護(hù)理費(fèi)用問題。況且，生命的價(jià)值本不該用物質(zhì)資源來衡量，對(duì) ICU患者應(yīng)該有更加完善的醫(yī)療保障制度。

4 ICU放棄治療的倫理思考

4.1 加強(qiáng)倫理指導(dǎo)和死亡教育

對(duì)于符合放棄治療條件而家屬不同意放棄的患者，或者不符合放棄治療的條件但家屬要求放棄治療的患者，一方面，可以在醫(yī)生、患者及其家屬溝通協(xié)商后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)進(jìn)行倫理指導(dǎo)。通過加強(qiáng)倫理指導(dǎo)，可以有效化解患者與家屬之間因經(jīng)濟(jì)因素引發(fā)的沖突;另一方面，通過對(duì)死亡的深入了解，使人們體會(huì)到生命的價(jià)值，從而珍惜生命;加強(qiáng)死亡教育，讓患者和家屬正視死亡是一種自然規(guī)律并坦然接受死亡;適當(dāng)?shù)乃劳鼋逃梢允够颊咴诿媾R臨終的事實(shí)時(shí)不至于感到恐慌，從而樹立正確的生命價(jià)值觀。

4.2 倫理審查委員會(huì)的介入

應(yīng)將倫理審查委員會(huì)定位為獨(dú)立的第三方。筆者建議，在醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的職責(zé)中增加對(duì)放棄治療的倫理審查。倫理審查委員會(huì)必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過并結(jié)合各項(xiàng)客觀檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診，對(duì)患者的預(yù)后及生存質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)的判斷和評(píng)估，分析患者是否符合放棄治療的條件。［3］ICU放棄治療涉及ICU病房的有效利用，而對(duì)于患者來說則有經(jīng)濟(jì)因素的考量以及患者就醫(yī)期間家屬的看護(hù)、患者死亡后遺產(chǎn)繼承等諸多情況。所以，應(yīng)由治療醫(yī)師和患者及其家屬共同協(xié)商，向倫理審查委員會(huì)提出申請(qǐng)，并由倫理審查委員會(huì)決定是否應(yīng)放棄治療。此外，還可以讓患者所在地的社區(qū)代表或所在單位的相關(guān)負(fù)責(zé)人參加審查，以便做到各方利益的平衡和充分保障患者的權(quán)益。

4.3 完善被放棄治療患者的臨終關(guān)懷工作

維護(hù)生命最后的尊嚴(yán)是醫(yī)德的要求，也是社會(huì)責(zé)任的體現(xiàn)。ICU放棄治療放棄的并不是患者，而是ICU的各項(xiàng)維生措施，對(duì)于放棄治療的患者，基本的生命支持和充分的護(hù)理醫(yī)療和臨終關(guān)懷工作是關(guān)鍵。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)任何患者都應(yīng)具有深切同情心和愛心，真正體察到患者的痛苦，并且緩解這種痛苦。如果同時(shí)重視從倫理學(xué)角度對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，則是一種人性的而非純生物式的全面治療，其對(duì)患者的心理和病情影響就更為重大和深遠(yuǎn)。［4］醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬的溝通非常必要，尊重、同情和理解患方的選擇，消除家屬的疑慮和后顧之憂，安撫患者及其家屬痛苦的心靈，給予家屬和患者陪伴的時(shí)間和表達(dá)感情的環(huán)境，在不影響他人治療的情況下，動(dòng)員家屬與社會(huì)成員多陪伴患者。［5］放棄治療的患者很可能會(huì)出現(xiàn)消極的心理態(tài)度，對(duì)日常護(hù)理工作也出現(xiàn)抵觸情緒，因此，醫(yī)護(hù)人員要本著為患者著想、減輕其痛苦的思想，認(rèn)真做好放棄治療的患者的臨終關(guān)懷工作。［6］

［1］沈樂，李麗.ICU臨終患者放棄治療的護(hù)理進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(11A):1643－1644，1659.

［2］王雪娟，方學(xué)文，楊利榮，等.新形勢(shì)下ICU科醫(yī)患所面臨的倫理與法律思考［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2007，21(6): 509－511.

［3］劉俊榮.放棄治療的倫理關(guān)涉［J］.倫理學(xué)研究，2011，(1):84－89.

［4］汪明燈，方曉玲.ICU住院患者心理問題的倫理學(xué)思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(5):121－122.

［5］方慧.放棄治療后患者的護(hù)理管理策略［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(19):57－60.

［6］遲西琴.從以人為本看臨終關(guān)懷的當(dāng)代價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(2):237－239.

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Reflection on the Abandon Treatment of the ICU

YU Hui－jun，GU Jin－xian
(School of Medical Humanities，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China)

The implementation of the abandon treatment of the ICU(intensive care unit)including the basis of medical ethics，reflected in the principle of benefits，principle of respect for the patients，the principle of fairness.The abandon treatment of the ICU faces some ethics conflict:doctor－patient conflict caused by the different values，the conflict between patients and their families caused by economic factors，the conflict between life value and health care system caused by medical resources.We should ponder in the following aspects:strengthen ethical guidance，education of death，intervention of the abandon treatment of ethics review committee，and complement of the hospice care work on the abandon patients.

Abandon Treatment in ICU;Ethical Conflicts;Doctor－patient Conflict;Hospice Care

R－052

A

1001－8565(2012)06－0795－02

2012－06－20〕

2012－07－24〕