景 秀

重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院(400020)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)具有安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆、長(zhǎng)效、不影響生育等優(yōu)點(diǎn)，是我國(guó)育齡婦女最主要的避孕方法。IUD歷經(jīng)從惰性到活性的發(fā)展歷程，活性IUD(帶銅和含藥)的發(fā)展和普及，使IUD失敗率有明顯降低，有效性、安全性和續(xù)用率顯著提高。但在實(shí)際應(yīng)用中，IUD使用失敗的現(xiàn)象依然存在，不僅給婦女帶來(lái)身心損害，也對(duì)醫(yī)療資源造成了損失。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和愛(ài)母IUD的應(yīng)用，就IUD放置操作技術(shù)對(duì)其續(xù)用率的影響進(jìn)行闡述。

1 IUD放置操作技術(shù)

1．1 IUD 種類(lèi)

隨著IUD種類(lèi)的不斷更新，新型IUD正不斷被研制開(kāi)發(fā)，盡管形狀各異，大致可分惰性和活性IUD兩大類(lèi)。由于惰性IUD帶器妊娠率和脫落率高，已于1993年停止生產(chǎn)。目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用的第二代IUD含有活性物質(zhì)，如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，國(guó)內(nèi)有帶銅IUD和含孕酮IUD兩種。

1．2 放置方法

盡管IUD種類(lèi)不同，形狀各異，但其適應(yīng)證、禁忌證、放置時(shí)機(jī)基本一致。放置IUD的方法有環(huán)釵、環(huán)鉗放置法和套管法，環(huán)釵、環(huán)鉗放置法適合于金屬元宮環(huán)、宮形環(huán)放置;套管法適合于T形、V形環(huán)放置。操作有共性的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化要求，但也有個(gè)性的要求，如:宮銅型IUD用內(nèi)藏式放置器和套管式放置叉放置，T型銅IUD、母體樂(lè)IUD、Y型IUD采用套管式撤出法放置，吉妮IUD采用套管式向前推進(jìn)法放置。因此必須按各種IUD的特點(diǎn)、個(gè)別要求進(jìn)行放置操作技術(shù)，才能保證效果，減少副反應(yīng)，從而提高續(xù)用率。

1．3 愛(ài)母型IUD放置要點(diǎn)

在常規(guī)消毒鋪巾后:①先用探針探測(cè)宮腔深度并結(jié)合宮底寬度選擇愛(ài)母型IUD型號(hào)，檢查包裝有無(wú)破損，是否在滅菌有效期內(nèi)，確認(rèn)無(wú)誤后，打開(kāi)包裝，取出輸送器;②除去輸送器頂端的隔離片、防護(hù)帽，按已探測(cè)的宮腔深度調(diào)整定位塊至相等位置，捏住輸送器放置管順宮腔方向平行送至宮底(在輸送器前端未送達(dá)宮底時(shí)不要拉放置管，以免IUD未送到位過(guò)早彈出張開(kāi)，造成置器失敗或放置錯(cuò)位);③放置管前端觸到宮底后，一手捏住實(shí)芯桿手柄不動(dòng)，另一只手向外緩慢輕拉放置管至手柄止點(diǎn)，使IUD緩慢滑出張開(kāi)(應(yīng)注意如果后拉放置管過(guò)快會(huì)使IUD在人體體溫作用下瞬間彈出張開(kāi)，造成腹部疼痛或不適)，確保IUD被放置在宮腔近宮底處，雙臂展平;④向外輕拉放置管，退出輸送器;⑤置器后最好立即利用B超檢查，確認(rèn)IUD位置是否正確。

2 影響IUD續(xù)用率的相關(guān)因素

2．1 與IUD有關(guān)的終止

2．1．1 帶器妊娠 指妊娠時(shí)IUD仍存留在宮腔內(nèi)。

2．1．2 脫落相關(guān)終止 包括完全脫落、部分脫落、下移取器以及意外妊娠(診斷妊娠時(shí)IUD已不在宮腔內(nèi))。其中下移取器主要以超聲測(cè)得的IUD上緣距子宮黏膜或漿膜，或IUD下緣距子宮內(nèi)口的距離，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)判斷是否需取出。如果IUD放置到位，其下移和脫落的動(dòng)因是與子宮的收縮，IUD的材料、形狀，與子宮形態(tài)的匹配以及子宮的敏感性和收縮強(qiáng)度等因素相關(guān)。因此進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)子宮動(dòng)力學(xué)的研究，通過(guò)對(duì)IUD材料的選擇和形狀的設(shè)計(jì)，研發(fā)新型IUD，可以解決IUD較高脫落率和下移取器的問(wèn)題［1］。IUD脫落和帶器妊娠除受試者宮頸口過(guò)松、體力勞動(dòng)過(guò)強(qiáng)及放置IUD后月經(jīng)過(guò)多易造成IUD脫落外，多與手術(shù)者的技術(shù)操作熟練程度、選用IUD的大小及制作的材料有關(guān)。如IUD未放置到宮底或IUD過(guò)小，位于子宮腔的下方或一側(cè)，均可導(dǎo)致脫落、帶器妊娠或異位。

2．1．3 醫(yī)療原因終止 包括出血和(或)疼痛、盆腔炎、穿孔/異位、銅過(guò)敏和其他醫(yī)療原因?qū)е碌娜∑鳌Ｅ枨谎椎脑\斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)［2］。

2．2 個(gè)人原因的終止

計(jì)劃妊娠、離婚、喪偶、變更避孕方法、絕經(jīng)等情況導(dǎo)致的IUD終止。

3 放置技術(shù)對(duì)IUD使用率的影響

包括置器者技術(shù)和置器異常處理技術(shù)。技術(shù)人員的放置技術(shù)不但決定能否成功地將IUD放入子宮腔，而且還影響到放置后使用者的IUD脫落率和副反應(yīng)的發(fā)生率。有研究表明，放置經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生較少發(fā)生置器困難，而且穿孔的發(fā)生率少于放置經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生［3］。Farr等［4］分析了3個(gè)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)生或經(jīng)培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員放置TCu380A IUD的情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)非醫(yī)務(wù)人員置器組的因癥取出率和脫落率均高于醫(yī)務(wù)人員置器組。Zhang等［5］研究表明護(hù)士等與婦產(chǎn)科醫(yī)生放置IUD比較，因癥取出的風(fēng)險(xiǎn)增加，表明置器人員的操作技術(shù)和知識(shí)素質(zhì)影響IUD的續(xù)用率。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，醫(yī)院級(jí)別越低，發(fā)生IUD脫落率和意外妊娠率越高［6］。沈和等［7］報(bào)道初級(jí)技術(shù)人員放置IUD的失敗危險(xiǎn)度是高級(jí)技術(shù)人員的2．5倍。方可娟等［8］報(bào)道地市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院置器組的脫落率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。穆榮梅等［9］還提出操作者技術(shù)熟練程度以及IUD在宮腔內(nèi)的位置直接影響脫落率，在43例TCu IUD下移者中，23例IUD上緣到尾絲末端距離小于宮腔，提示置器時(shí)沒(méi)有放到宮底或撤離放置器帶出IUD均是TCu IUD下移的重要原因。放置術(shù)時(shí)適當(dāng)糾正子宮過(guò)屈過(guò)傾幫助IUD放置到位，或在膀胱適度充盈下放置IUD，對(duì)懷疑IUD放置不到位者加強(qiáng)隨訪和及時(shí)處理［10］，均有利于提高IUD的續(xù)用率。

4 提高IUD續(xù)用率應(yīng)采取的措施

4．1 加強(qiáng)對(duì)技術(shù)人員的培訓(xùn)

IUD應(yīng)用要點(diǎn)之一為需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的人員進(jìn)行放置和取出，且IUD不同置取技術(shù)各異。因此，技術(shù)人員應(yīng)該嚴(yán)格按照IUD的放置操作常規(guī)和步驟進(jìn)行操作，尤其是根據(jù)不同的服務(wù)對(duì)象選擇適合的IUD，以提高其有效性。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)技術(shù)服務(wù)人員的培訓(xùn)，提高技術(shù)服務(wù)能力和置器技術(shù)水平，減少帶器妊娠、脫落和疼痛等，可有效防止IUD的副作用或并發(fā)癥發(fā)生。

4．2 技術(shù)人員要加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)

放置IUD的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)提高避孕有效性和減少副反應(yīng)發(fā)生均有一定影響。有資料［11］顯示，累計(jì)施術(shù)例數(shù)較少的技術(shù)人員放置IUD不良停用率較高，施術(shù)≤500例的技術(shù)人員放置IUD的不良停用率為24．98%。其中，脫落停用率、帶器妊娠和移位的發(fā)生率為9．57%和6．59%。在繼續(xù)使用IUD婦女出現(xiàn)的副反應(yīng)中，由施術(shù)≤500例的技術(shù)人員放置的IUD出血、腹痛、腰痛發(fā)生率均較高(5.96%、9．49%和21．45%)。從業(yè)時(shí)間短的施術(shù)人員放置IUD的不良停用率較高(1～4年最高達(dá)28．46%)，其中帶器妊娠和移位停用率、因癥取出停用率均較高(8．13%和15．12%);從業(yè)1～4年的施術(shù)人員放置IUD出血、腹痛、腰痛的發(fā)生率均為最高(5.61%、11．11%和 24．84%)。

總之，提高IUD放置技術(shù)，加強(qiáng)隨訪服務(wù)，可有效提高IUD續(xù)用率，減少副作用和并發(fā)癥的發(fā)生。

1 國(guó)家十五攻關(guān)課題“IUD失敗原因和預(yù)防對(duì)策研究”課題組．IUD失敗原因和預(yù)防對(duì)策研究［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，16(9):552－557．

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著．臨床診療指南·計(jì)劃生育分冊(cè)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:15．

3 Harrison－woolrych M，Ashton J，Coulter D，Uterine Perforation on intrauterine device insertion:is the incidence higher than previously reported?［J］．Contraception，2003，67(1):53 －56．

4 Farr G，Rivera R，Amatya R．Non－physician insertion of IUDs:clinical outcomes among TCu380A insertion in three developingcountry clinics［J］．Adv Contracept，1998，14(1):45 －47．

5 Zhang J．Factors Associated with Coppre T IUD Remoral for Bleed/Pain:A Multivariate Analysis［J］．Contraception，1993，48:13．

6 楊秀蘭，莊留琦，吳愉．更新?lián)Q代后的活性IUD安全性和有效性隨訪研究［J］．生殖與避孕，2001，21(4):216．

7 沈和，王美增，彭左旗．宮內(nèi)節(jié)育器放置技術(shù)對(duì)使用效果的影響［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1994，2(2):95．

8 方可娟，陳俊康，吳明輝．三種國(guó)產(chǎn)宮內(nèi)節(jié)育器臨床多中心比較性研究－八年隨訪總結(jié)［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1994，2(1):19－23．

9 穆榮梅，李敬之．TCuIUD下移43例臨床分析［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1999，7(11):510．

10 鄒燕，傅璟，吳尚純，等．種類(lèi)、放置時(shí)期和技術(shù)影響宮內(nèi)節(jié)育器失敗的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)婦幼保健，2008，23:4592 －4594．

11 國(guó)家人口計(jì)生委科技司．12萬(wàn)例宮內(nèi)節(jié)育器避孕效果調(diào)查報(bào)告［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，15(3):132 －136．