葉文，汪全志，吳亮春，王錦權(quán)

(1.武警安徽總隊醫(yī)院麻醉科，合肥230041;2.安徽省立醫(yī)院)

·臨床研究·

感染性休克患者的手術(shù)麻醉分析

葉文1，汪全志1，吳亮春1，王錦權(quán)2

(1.武警安徽總隊醫(yī)院麻醉科，合肥230041;2.安徽省立醫(yī)院)

目的 探討外科感染性休克患者的手術(shù)麻醉處理關(guān)鍵問題。方法 24例感染性休克患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中積極抗休克、液體復蘇、維持有效動脈壓、保護重要臟器功能、加強抗感染、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。結(jié)果 24例患者手術(shù)麻醉過程中生命體征平穩(wěn)，15例術(shù)畢清醒拔除氣管內(nèi)插管，9例送入監(jiān)護室繼續(xù)抗休克治療，其中2例患者于術(shù)后第二天死亡。結(jié)論 選擇合理的麻醉方法和藥物，有效的液體復蘇，維持血壓平穩(wěn)，保護重要臟器功能，均是外科感染性休克患者手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。

休克，膿毒性;麻醉;外科手術(shù)

外科患者出現(xiàn)感染性休克是臨床上常見的的急危重癥，患者病情危重，多伴有內(nèi)環(huán)境紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS);但如果外科原發(fā)病不解除，感染性休克難以糾正;由于患者易出現(xiàn)多器官功能受損，加之內(nèi)環(huán)境紊亂嚴重，手術(shù)麻醉處理尤為困難。本研究對我院收治的24例外科感染性休克患者的手術(shù)麻醉處理進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2011年12月期間收治的外科感染性休克患者24例，其中男16例，女8例，年齡35～72歲。原發(fā)病為:急性化膿性膽管炎8例，急性壞疽性闌尾炎7例，腸穿孔并發(fā)腹腔感染5例，胃穿孔并發(fā)腹腔感染2例，絞窄性腸梗阻1例，肝膿腫1例。所有患者均符合感染性休克的診斷標準［1］。

1.2 麻醉方法 入室后立即行無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸(R)、尿量監(jiān)測，同時，行深靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓，開放2～3條靜脈通道擴容，加用血管活性藥物使平均動脈壓(MAP)升至65 mmHg以上，并行橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓、血氣分析。麻醉誘導用靜脈注射咪唑安定0.01～0.02 mg/kg，芬太尼1～3 μg/kg，丙泊酚0.5～2 mg/kg或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，維庫溴銨0.05～0.1 mg/kg，其后快速氣管內(nèi)插管，控制呼吸，頻率12～16次/min，潮氣量4～8 ml/kg，加用呼氣末正壓(PEEP)3～8 cmH2O維持SpO2＞90%，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼或瑞芬太尼、吸入2%異氟醚等維持麻醉。

1.3 術(shù)中處理 手術(shù)中加強液體復蘇治療，維持中心靜脈壓(CVP)＞5 cmH2O，術(shù)中使用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺或去甲腎上腺素等維持MAP 65 mmHg以上，加強抗感染，適量使用激素，根據(jù)血pH等補充5%碳酸氫鈉，糾正酸中毒，同時保護重要臟器功能。

2 結(jié)果

15例感染性休克患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后1 h內(nèi)拔除氣管內(nèi)插管，休克癥狀改善，送回原病室，順利康復出院。9例送入重癥監(jiān)護室(ICU)加強治療，其中2例急性化膿性膽管炎患者術(shù)中即出現(xiàn)出血傾向、無尿等，后因出現(xiàn)MODS，雖經(jīng)積極抗休克、抗感染等治療無效，病情繼續(xù)惡化，于術(shù)后第2天死亡;余7例均痊愈出院。

3 討論

外科患者出現(xiàn)感染性休克在加強抗休克治療的同時，必須盡快進行手術(shù)，治療原發(fā)病，但由于其血壓低、多器官功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂，手術(shù)麻醉難度很大，所以如何選擇合適的麻醉方法及藥物、術(shù)中的有效處理非常重要。

3.1 麻醉方法的選擇 感染性休克患者由于病情危重，手術(shù)時應(yīng)選擇對循環(huán)抑制輕又能滿足手術(shù)要求的麻醉方法。本文24例患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，其中16例采用全憑靜脈麻醉，8例采用靜脈-吸入復合麻醉，麻醉誘導迅速，效果滿意。由于全身麻醉對循環(huán)的影響相對較小，而氣管內(nèi)插管有利于氣道管理及給予有效的機械通氣，防止患者缺氧和二氧化碳積蓄，所以氣管內(nèi)插管全身麻醉是感染性休克手術(shù)較為理想的麻醉方法。而椎管內(nèi)麻醉使小動脈和靜脈擴張，靜脈回流減少，心輸出量驟然下降，常導致難以糾正的低血壓［2］，所以現(xiàn)已禁用于感染性休克手術(shù)。

3.2 麻醉藥物的選擇 麻醉藥物應(yīng)選擇對循環(huán)影響較小的全身麻醉藥物，并采用最小的劑量達到合適的麻醉深度。麻醉誘導可選用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨等，丙泊酚由于具有較強的抑制循環(huán)作用應(yīng)慎用。麻醉維持以肌松藥加淺麻醉維持為宜，本文病例選用了小劑量的芬太尼或瑞芬太尼、丙泊酚、低濃度吸入麻醉藥及維庫溴銨等，麻醉維持平穩(wěn)，其中15例患者術(shù)后蘇醒迅速，術(shù)后1 h內(nèi)即拔除氣管內(nèi)插管。另外由于感染性休克患者通常少尿、電解質(zhì)紊亂，而去極化肌松藥琥珀酰膽堿可引起高鉀血癥，故應(yīng)避免使用。

3.3 術(shù)中監(jiān)測與管理 感染性休克患者病情危重，術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測BP、HR、R、ECG、SpO2、T及尿量外，還應(yīng)及時行深靜脈穿刺，監(jiān)測CVP，行動脈穿刺監(jiān)測直接動脈壓觀察血壓變化更及時，同時監(jiān)測動脈血氣分析，積極糾正酸中毒［3］。

3.3.1 液體復蘇 本文24例患者入室經(jīng)過液體復蘇后，18例尿量大于0.5 ml·kg－1·h－1，血管活性藥物用量逐漸減少，MAP升至65 mmHg以上，CVP達到8～12 cmH2O，術(shù)后恢復良好。補充液體按照先晶體、后膠體原則，晶體慎用乳酸林格氏液，膠體可選用血漿代用品，如聚明膠肽、羥乙基淀粉等，必要時可輸入新鮮冰凍血漿等。

3.3.2 加強抗感染 除積極手術(shù)治療原發(fā)病外，可進行經(jīng)驗性抗菌藥物治療，由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，本組資料中23例患者選用了抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主的抗菌藥物，僅1例肝膿腫患者聯(lián)合使用了針對革蘭氏陽性菌的抗菌藥物。另外，糖皮質(zhì)激素的適量應(yīng)用可提高機體對兒茶酚胺的敏感性，穩(wěn)定細胞膜及溶酶體膜，同時具有對抗內(nèi)毒素血癥，保護重要臟器功能的作用［4］。

3.3.3 血管活性藥物 如果單純液體復蘇不能糾正血流動力學紊亂，就必須使用血管活性藥物來保障重要組織器官的灌注，改善微循環(huán)。本文24例患者術(shù)中均使用了多巴胺2～15 μg·kg－1·min－1，間羥胺0.8～3 μg·kg－1·min－1，其中在充分液體復蘇基礎(chǔ)上4例使用了去甲腎上腺素0.05～0.3 μg· kg－1·min－1，8例使用了多巴酚丁胺2～10 μg· kg－1·min－1。有報道［5］，多巴酚丁胺可改善心肌收縮力，提高心輸出量;當末梢循環(huán)較差、皮膚發(fā)紺、四肢濕冷時，維持平均動脈壓穩(wěn)定在65 mm Hg以上可適量使用山莨宕堿或酚妥拉明，解除血管及平滑肌痙攣，以改善微循環(huán)。

3.3.4 糾正電解質(zhì)和酸堿失衡 維持血電解質(zhì)和酸堿平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關(guān)重要。本文中，9例患者pH＜7.30，給予5%碳酸氫鈉0.3～1.5 mmol/kg后，術(shù)中檢測血氣分析，7例pH值達到7.35以上，2例急性化膿性膽管炎患者，嚴重酸中毒，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡難以糾正，最終于術(shù)后第2天死亡。

3.3.5 保護重要臟器功能，防止MODS 感染性休克患者常伴有左心室功能下降，本文中8例患者適量使用了正性肌力藥物多巴酚丁胺，保護心臟功能。所有病例機械通氣時均采用小潮氣量和PEEP治療，防止加重急性肺損傷;承韶暉等報道［6］，重癥患者手術(shù)后適當?shù)逆?zhèn)靜治療可以保證充分氧合，保護肺功能。本組9例患者術(shù)后帶氣管導管送入ICU后，均不同程度的給予了鎮(zhèn)靜治療。對有出血傾向、血小板＜50×109/L的患者，應(yīng)及時補充血小板、纖維蛋白原或新鮮冰凍血漿等;本組中2例患者術(shù)中出現(xiàn)口、鼻腔及切口滲血等表現(xiàn)，雖經(jīng)補充新鮮冰凍血漿，加用止血藥物，效果不佳。監(jiān)測尿量，對于少尿或無尿患者，充分液體復蘇后應(yīng)適時加用速尿10～40 mg;若患者體溫較高，應(yīng)通過乙醇擦浴、冰帽等方法降溫。

［1］ Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(4):858-873.

［2］ 楊光，朱莉莉.感染性休克患者的麻醉處理［J］.臨床醫(yī)藥雜志，2010，19(12):958-959.

［3］ 王秋卉，嚴潔，嚴正，等.脈搏指數(shù)持續(xù)心輸出量監(jiān)測在感染性休克患者液體復蘇中的應(yīng)用［J］.中國臨床保健雜志，2011，14(6):592-595.

［4］ 邱曉東，景亮.糖皮質(zhì)激素替代療法在感染性休克中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20(6):378-380.

［5］ 李燕萍，史曉燕，曲海燕.感染性休克患者的麻醉處理體會［J］.山西醫(yī)藥雜志，2009，38(3):199-200.

［6］ 承韶暉，陶小根，王錦權(quán)，等.鎮(zhèn)靜治療對手術(shù)后重癥患者使用機械通氣的影響［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(3):252-254.

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A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.030

2012-04-15)

葉文，主治醫(yī)師，E-mail:yewen1221@163.com

王錦權(quán)，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，E-mail: jqwang604@163.com