徐小燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 杭州 310003)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為一種微創(chuàng)的診斷方法,具有分辨率高、定位精確等優(yōu)點(diǎn),對(duì)常規(guī)檢查不能確診的周?chē)头握嘉徊∽冊(cè)\斷率高達(dá)74%～99%,惡性病變的敏感性在90%以上[1～2]。目前已廣泛應(yīng)用于臨床工作中。但可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如氣胸、咯血、血胸、支氣管胸膜瘺、血管內(nèi)空氣栓塞等[3]。2010年12月,本院成功救治1例經(jīng)皮肺穿活檢并發(fā)咯血窒息的患者,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,33歲,因咳嗽咳痰,低熱3周,經(jīng)當(dāng)?shù)乜寡字委熚匆?jiàn)好轉(zhuǎn),于2010年12月8日入院。體格檢查:體溫37℃,脈搏118次/min,呼吸20次/min,血壓110/68mmHg,血氧飽和度99%;肺部CT提示兩肺多發(fā)病變感染性病變首先考慮;心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速;實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白103g/L,凝血酶原時(shí)間12.4s,予拜復(fù)樂(lè)抗炎后仍持續(xù)低熱,診斷不明予12月14日下午行經(jīng)皮肺穿刺。術(shù)中患者突發(fā)全身抽搐,牙關(guān)緊閉,面色紫紺,意識(shí)不清,血壓90/50mmHg,即予頭低足高位,叩背,吸引器吸引,叩背后咯出鮮血約300mL,色鮮,行緊急氣管插管,面罩加壓給氧,予補(bǔ)液、止血等對(duì)癥處理,生命體征平穩(wěn),神志逐漸轉(zhuǎn)清,無(wú)繼續(xù)咯血后護(hù)送監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。予生命體征監(jiān)測(cè),呼吸機(jī)支持,抗感染、補(bǔ)液、止血、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。于2010年12月15日下午拔除氣管插管,改雙鼻導(dǎo)管吸氧,氧飽和度好,無(wú)再咯血,生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。穿刺標(biāo)本提示粘膜慢性炎伴肉質(zhì)變及含鐵血黃素沉著。考慮:肺血管變性伴肺出血。結(jié)合肺部CT基本明確診斷為ANCA相關(guān)性肺小血管炎。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 肺穿活檢術(shù)是一種有創(chuàng)性的檢查。患者因?qū)ζ洳粔蛄私?穿刺前存在緊張、恐懼的心理。護(hù)士耐心細(xì)致講解穿刺的目的和意義,介紹穿刺活檢的優(yōu)點(diǎn),方法及注意事項(xiàng),同時(shí)讓穿刺成功的患者與其交談,增加患者的信心,消除其焦慮情緒。家屬陪護(hù)給予情感支持。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)穿刺開(kāi)始前檢查搶救車(chē)及其他搶救設(shè)備是否處于備用狀態(tài),搶救藥物是否備用齊全:氧氣、吸引器、微泵、止血芳酸、止血敏、立止血、垂體后葉素等。(2)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。(3)詳細(xì)了解病史,檢測(cè)凝血功能全套,血小板計(jì)數(shù),術(shù)前四項(xiàng),完善胸部CT增強(qiáng)掃描,心電圖、肺功能等檢查,詢(xún)問(wèn)有無(wú)局麻藥過(guò)敏史。(4)避免進(jìn)食過(guò)飽或空腹,劇烈咳嗽患者術(shù)前服用鎮(zhèn)咳藥,備一路18號(hào)靜脈留置針,術(shù)前測(cè)生命體征。(5)為了減少穿刺的并發(fā)癥,增加穿刺的成功率,指導(dǎo)患者平靜呼吸和屏氣訓(xùn)練:讓病人平靜呼吸數(shù)次后屏氣,反復(fù)鍛煉至屏氣時(shí)間可達(dá)到10s為止[4]。

2.2 術(shù)中搶救

CT引導(dǎo)下肺穿刺引起出血的發(fā)生率約在7%～30%。為手術(shù)損傷肺或胸廓內(nèi)動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈所引起的。出血多為自限性,大量出血少見(jiàn)。一般與凝血機(jī)制差、病變部位血管豐富、較大的血管與支氣管相通有關(guān)。少量出血時(shí)一般無(wú)需特殊用藥,通常1d或2d后咯血量減少或僅痰中帶有少量血絲,3～5d后痰血消失。大量出血的患者因緊張屏氣易導(dǎo)致窒息,而醫(yī)護(hù)人員能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,判斷準(zhǔn)確,給予相應(yīng)的處理顯得尤為重要。

2.2.1 病情觀察 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化,評(píng)估咯血的顏色、性質(zhì)、量及咯血的速度。給予心電監(jiān)護(hù),做好記錄。重視患者主訴。密切觀察患者有無(wú)咯血窒息的先兆表現(xiàn)。該例患者術(shù)中出現(xiàn)意識(shí)不清、面色紫紺、牙關(guān)緊閉、抽搐,考慮咯血窒息立即配合醫(yī)生搶救。

2.2.2 保持呼吸道通暢 判斷患者已經(jīng)出現(xiàn)咯血窒息,立即取頭低腳高俯臥位(將患者的頭頸下垂,抱起患者的下肢抬高45～90°角),緊急情況下予氣管插管,連接呼吸皮囊輔助呼吸。遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑的使用。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 術(shù)后繼續(xù)觀察意識(shí)、生命體征的變化;注意有無(wú)胸悶氣促、胸痛、繼續(xù)咯血等癥狀,聽(tīng)診穿刺側(cè)呼吸音的變化。查看傷口有無(wú)滲血及皮下氣腫,保持傷口敷料清潔干燥,3d后方可淋浴。

2.3.2 一般護(hù)理 口腔內(nèi)異味可刺激患者再次出現(xiàn)咯血。每次咯血后及時(shí)擦去患者口角的血液,并給予漱口。頭下置中單或尿片,血液污染后及時(shí)予以更換。大咯血時(shí)禁食,咯血停止后可進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)飲食。保持病室的安靜,避免不必要的交談。

3 結(jié)語(yǔ)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢雖然是一種安全可靠的檢查方法,但作為一種有創(chuàng)檢查,不可避免會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。充分的術(shù)前準(zhǔn)備,積極的術(shù)中配合,嚴(yán)密的觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)提高穿刺的成功率及預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。當(dāng)患者出現(xiàn)咯血窒息先兆時(shí),能準(zhǔn)確的判斷,迅速的配合醫(yī)生搶救是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

[1]鄒良能,柯明耀.CT引導(dǎo)下胸穿肺活檢在肺部占位病變中的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2006,11(5):625.

[2]陳蘇平,徐麗麗.經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺部腫塊的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,5(4):480～481.

[3]印杰.CT導(dǎo)引下肺癌直接介入治療的體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2002,13(10):81～82.

[4]楊軍波.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)96例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(6):496～499.