程翔宇

中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 湖北武漢 430073

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)成，已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。但三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)碎片化、待遇享受差距大，不利于社會公平，影響醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，亟需推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程?；踞t(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，即把城鄉(xiāng)社會成員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)看作一個(gè)整體進(jìn)行規(guī)劃、研究和設(shè)計(jì)，打破城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系相互分割的壁壘，逐步縮小差距，最終實(shí)現(xiàn)融合。2009年新醫(yī)改方案明確提出“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”。本文重點(diǎn)關(guān)注三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接和整合，暫不考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接整合。

1 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的必要性

公平、正義、共享是社會保障制度的核心價(jià)值理念[1]，醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)然也應(yīng)該遵循這一價(jià)值理念。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，應(yīng)該保證所有人都能夠獲得充分的醫(yī)療服務(wù)，而不因個(gè)人的收入或地位不同存在差異[2]。建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是公平性的內(nèi)在要求、建立可持續(xù)醫(yī)保體系的需要，也是降低行政成本、提高運(yùn)行效率的需要。[3]關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的必要性，學(xué)者們的觀點(diǎn)主要從公平性、醫(yī)療保險(xiǎn)效率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及城鄉(xiāng)一體化發(fā)展四個(gè)方面進(jìn)行論證。

第一，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。二元的社會保障體系造成了農(nóng)村社會保障制度建設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)收入差距，不利于社會公平[4-5]，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平不同造成待遇懸殊、公平缺失[6]。第二，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。分散管理造成運(yùn)作成本高昂、管理體制不順[6]，可能導(dǎo)致參保人員重復(fù)參保[7]；而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分散管理不符合保險(xiǎn)中的“大數(shù)法則”，不能提高其應(yīng)對非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的能力，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理效率和保值增值[7]。第三，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。醫(yī)療保障制度的人為分割造成參保人員在制度間難以流動(dòng)[6]，不利于提高有賴于勞動(dòng)力流動(dòng)的經(jīng)濟(jì)效率[8]，就業(yè)人員的頻繁流動(dòng)迫切需要推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化[9]。第四，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。三險(xiǎn)分立的醫(yī)療保險(xiǎn)體系缺乏總體規(guī)劃和公平機(jī)制，阻礙城鄉(xiāng)一體化發(fā)展[10]，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌能夠促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程[5]。

2 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的可行性與障礙

近年來，我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善，推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的各項(xiàng)基本條件已趨成熟。國家的政策扶持是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的重要推動(dòng)力量，新醫(yī)改方案提出的“要保證公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”為基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化提供了良好的政治環(huán)境。[11]工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的加快為推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀、實(shí)施民生工程構(gòu)成其政治基礎(chǔ)，各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索和完善構(gòu)成其制度基礎(chǔ)，基層服務(wù)平臺和信息化網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)構(gòu)成其管理基礎(chǔ)。[12]

但是推進(jìn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化仍然面臨諸多困難，包括制度困難、資金困難、既得利益難協(xié)調(diào)等。有專家認(rèn)為制度和財(cái)務(wù)的可持續(xù)性是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的兩大難題[13]；也有專家表示現(xiàn)行醫(yī)療保障制度整合難度大、管理體制整合歸并難度大、經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)難度大是推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的主要障礙[14]；還有專家認(rèn)為一體化推進(jìn)難題在宏觀層面上主要體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)利益難協(xié)調(diào)、醫(yī)院難監(jiān)管及醫(yī)?；痣y轉(zhuǎn)移，在微觀層面體現(xiàn)為制度難以銜接、籌資機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制難以確立以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置困難等[9]；此外，農(nóng)民工的醫(yī)療保障跨制度、跨地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法不明[15]、人們傳統(tǒng)的價(jià)值觀念與錯(cuò)誤的思想認(rèn)識[16]也是阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的重要因素。

3 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的實(shí)現(xiàn)路徑

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的實(shí)現(xiàn)路徑，學(xué)者取得了漸進(jìn)式改革、分階段推進(jìn)的基本共識。有專家指出城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度應(yīng)立足國情、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循循序漸進(jìn)、逐步推進(jìn)的原則，分階段、有步驟的化異趨同[17]，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)具體情況通過整合制度、完善制度設(shè)計(jì)和配套措施實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保[18]。但是在具體的整合方式及醫(yī)療保險(xiǎn)一體化后管理部門的選擇上，學(xué)者們?nèi)匀淮嬖跔幾h。

3.1 整合方式

3.1.1 一次整合

一些學(xué)者主張徹底打破身份、職業(yè)等限制，使三種醫(yī)療保險(xiǎn)完全整合，參保者自由選擇任一種保險(xiǎn)參加。有研究認(rèn)為三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)打破身份的束縛，向全體國民開放，構(gòu)成繳費(fèi)水平、給付水平、服務(wù)水平均不相同的三層次公立醫(yī)療保障體系。政府強(qiáng)制國民參保，國民根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和健康狀況自由選擇。[19]還有研究提出通過整合三險(xiǎn)的管理資源、統(tǒng)一行政管理，最終采取“一制多檔”形式，允許居民自由選擇參保檔次。[20]

3.1.2 逐步整合

有學(xué)者主張將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合制度先行整合，然后再與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，從而構(gòu)建國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[21]也有從籌資水平和基金管理上分析，認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的第一步應(yīng)該是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合。[22]還有研究指出城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的中期階段要對制度進(jìn)行整合銜接，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，將公費(fèi)醫(yī)療并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，最后將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并為國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[23]

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在籌資水平、保障水平等方面有許多不一致的地方，盲目進(jìn)行二者的整體推進(jìn)和政策整合，可能會造成資源浪費(fèi)、管理效率低下等影響未來醫(yī)療保障制度建設(shè)的問題。因此，有學(xué)者從整合條件的角度出發(fā)，提出新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)一要建立在二者籌資水平和補(bǔ)償水平都有所提高的基礎(chǔ)上。如當(dāng)新農(nóng)合的報(bào)銷比例達(dá)到和城市居民醫(yī)保報(bào)銷比例一致時(shí)，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；隨后經(jīng)過逐步拉近籌資結(jié)構(gòu)、償付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的整合[10]；在城市化率較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)整合現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合制度，把新農(nóng)合逐步轉(zhuǎn)換為城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的非就業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度[24]；以縣(市、區(qū))為單位，根據(jù)各縣的城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)狀況進(jìn)行不同的制度設(shè)計(jì)，如果城市人口占主要比例，則將該地區(qū)的農(nóng)村居民全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由財(cái)政補(bǔ)齊農(nóng)村居民的待遇差額；如果農(nóng)村人口占主要比例，則將城鎮(zhèn)居民全部納入新農(nóng)合，并提高新農(nóng)合的籌資水平和受益水平[25]。

3.2 一體化管理部門

鑒于現(xiàn)行制度管理部門分立，多頭管理嚴(yán)重，且成本較高，很多學(xué)者建議將三項(xiàng)制度交由同一個(gè)部門管理，但對交由社會保障部門還是衛(wèi)生部門管理卻存在爭議。

3.2.1 社會保障部門

有學(xué)者建議將新農(nóng)合交由社會保障部門管理，三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一歸口社會保障部門管理。其原因有：新農(nóng)合另設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，增加了制度管理及運(yùn)行成本[6]；醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保障制度的重要組成部分，新農(nóng)合由主管社會保障的部門管理似乎更為妥當(dāng)[26]。建議國務(wù)院應(yīng)作出決策部署，明確由社會保障部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)。[20]

3.2.2 衛(wèi)生部門

也有專家指出，從國際經(jīng)驗(yàn)來看，由衛(wèi)生部對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管理更有效率。一項(xiàng)對已建立法定醫(yī)療保障制度的101個(gè)國家或地區(qū)的醫(yī)保管理部門的研究指出，67.0%的國家或地區(qū)將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個(gè)部門統(tǒng)籌管理，在經(jīng)合組織和七國集團(tuán)中，這一比例分別為83.3%和100%，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平較高、社會保障制度管理規(guī)范的國家或地區(qū)更傾向于采取這種統(tǒng)籌管理體制。[27]

4 小結(jié)

4.1 我國有必要推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，并且具有一定的可行性

公平性作為社會保險(xiǎn)的固有屬性，任何一項(xiàng)社會保險(xiǎn)都必須體現(xiàn)，而分立的醫(yī)療保險(xiǎn)體系顯然違背了這一屬性，這是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系的最大問題，因此，體現(xiàn)公平性是推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化最根本的出發(fā)點(diǎn)。十七大報(bào)告中明確指出要形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展一體化新格局，醫(yī)療作為重要的民生問題，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化是形成城鄉(xiāng)一體化格局的應(yīng)有之義，這是推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的落腳點(diǎn)。同時(shí)，一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系能夠有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率及基金使用效率，促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，希望與壓力同在，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、國家政策的支持使其面臨著前所未有的良好機(jī)遇和有利條件，而整合制度及協(xié)調(diào)既得利益使其面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力。這些困難雖然難以克服，但并非不能，只要采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，迎接挑?zhàn)、抓住機(jī)遇，必然能夠?qū)崿F(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化。

4.2 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化應(yīng)逐步推進(jìn)，管理部門的選擇要謹(jǐn)慎

基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的最終形式是三險(xiǎn)完全合一，徹底打破身份、職業(yè)限制，所有國民享受同等待遇。但一次性全部整合稍顯激進(jìn)，面臨的財(cái)政、輿論等多方面的壓力較大、困難較多，實(shí)施起來比較困難；而分步整合，先打破城鄉(xiāng)差距再打破從業(yè)差距，先合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并，會使困難分解、減小沖突，可能是更為恰當(dāng)?shù)恼戏绞健?/p>

社會保障部門和衛(wèi)生部門在管理方面各有優(yōu)勢和不足，管理部門的統(tǒng)一涉及較多問題，尤其是部門利益，必須慎重選擇。從社會保險(xiǎn)的整體性來說，應(yīng)該選擇社會保障部門管理醫(yī)療保險(xiǎn)，社會保障部門對保險(xiǎn)費(fèi)的征收、保險(xiǎn)基金的管理等經(jīng)驗(yàn)比較豐富，且用同一套系統(tǒng)和人力管理運(yùn)營包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的各種社會保險(xiǎn)，能夠有效降低運(yùn)作成本和管理費(fèi)用，提高管理效率；但醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)密切相關(guān)，制度內(nèi)容及管理專業(yè)性較強(qiáng)，社會保障部門缺乏相關(guān)專業(yè)知識，而這正是衛(wèi)生部門的優(yōu)勢，由衛(wèi)生部門管理有利于醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌管理。因此，具體管理部門的選擇，不能是盲目的“拍腦袋”做決定，一定要在實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行充分、詳盡的利弊分析，謹(jǐn)慎處理，尋求最優(yōu)解決方案。

總之，構(gòu)建我國城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)是促進(jìn)社會公平，實(shí)現(xiàn)“人人享有更加公平的醫(yī)療保障”，其必要性和可行性論證已經(jīng)比較充分和成熟，在實(shí)現(xiàn)步驟上雖然專家們觀點(diǎn)略有分歧，但逐步整合的觀點(diǎn)被大多數(shù)學(xué)者接受。但是，如何實(shí)現(xiàn)逐步整合、三種保險(xiǎn)如何銜接、銜接之后由誰管理、繳費(fèi)檔次如何劃分、待遇水平如何設(shè)定，整合過程中已經(jīng)或者可能會出現(xiàn)哪些問題，都尚未有定論。這些問題是制定具體整合措施中必須考慮的問題，也是今后研究中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題，如何在公平與效率之間取得平衡，找出最優(yōu)解決方案，還需要通過實(shí)證研究進(jìn)行解答。

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