王玉貞 張 煒

（山東省萊蕪市鋼城區(qū)艾山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，萊蕪271104）

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)規(guī)范化是指醫(yī)學(xué)影像診斷合乎一定的標(biāo)準(zhǔn)，即利用醫(yī)學(xué)影像檢查手段使其診斷水平不斷提高。它要求根據(jù)設(shè)備和儀器條件合理地開展檢查項(xiàng)目，并且在一定時(shí)期內(nèi)達(dá)到一定的水平或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，最終目標(biāo)是提高診斷率，減少漏、誤診，并在最大限度內(nèi)滿足患者要求[1]。但我國(guó)地域遼闊，醫(yī)療資源分布也不均衡，不同醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)設(shè)備和水平有較大差異，即使在同一醫(yī)院也可能使用多種型號(hào)的檢查設(shè)備。為了進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)影像診斷水平，準(zhǔn)確可靠地為臨床提供看得懂、能理解的診斷依據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的規(guī)范化診斷勢(shì)在必行。

1 醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷規(guī)范化問題分析

1.1 醫(yī)院影像技術(shù)人員綜合素質(zhì)普遍偏低 由于人員有限和醫(yī)務(wù)人員的偏執(zhí)觀點(diǎn)，大部分技術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員都留在市區(qū)，有了醫(yī)務(wù)人員往下分配也是先緊著市區(qū)醫(yī)院的安置，更何況有些人認(rèn)為市區(qū)條件要好，待遇高，即使分到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要想辦法往市區(qū)醫(yī)院調(diào)動(dòng)，最終分配到基層醫(yī)院和很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員文化水平大部分都在高中以下，還有一些是師帶徒、培訓(xùn)班、護(hù)理人員改行者，最終導(dǎo)致很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療文化水平普遍偏低。大部分的影像技術(shù)人員都沒有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因而他們?cè)卺t(yī)療診斷環(huán)節(jié)中常處于被動(dòng)地位，缺乏主動(dòng)參與意識(shí)，經(jīng)常比葫蘆畫瓢做出診斷結(jié)論，根本就不了解影像所反映出來的征象代表什么，是由于什么原因引起的，不知道同種征象可能表示不同的病理，同種病理可能出現(xiàn)不同的征象，更不了解不同的病理過程中出現(xiàn)的不同征象，因此不能更好地配合臨床醫(yī)師的診斷判定[2]。

1.2 業(yè)務(wù)技術(shù)普遍偏低 目前很多醫(yī)院影像技術(shù)人員存在對(duì)臟器病變及異常征象的內(nèi)部、周邊、回聲相關(guān)組織及形態(tài)等的描述交代不清，不細(xì)致，以至報(bào)告不真實(shí)、不客觀，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，甚至出現(xiàn)病句語(yǔ)法錯(cuò)誤等現(xiàn)象。報(bào)告結(jié)論以不規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及包括病理細(xì)胞學(xué)診斷為結(jié)論，最終導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤診，不能正確判斷病人病情。

1.3 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是臨床醫(yī)生診斷和確定治療方案的重要依據(jù)之一，又是重要的醫(yī)療文件。但現(xiàn)在的影像檢查報(bào)告的書寫并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)生和不同的醫(yī)院的書寫習(xí)慣也不相同，診斷報(bào)告書寫得亂七八糟，就是同一個(gè)病人的診斷報(bào)告書寫得也是一個(gè)醫(yī)生一個(gè)樣，描述得不盡相同，都有不同程度的差異，這樣病人在確診一種病變時(shí)，習(xí)慣在多家醫(yī)院核實(shí)，容易給病人造成誤會(huì)，產(chǎn)生不必要的麻煩。

1.4 醫(yī)師影像技術(shù)診斷不能與臨床相關(guān)信息相結(jié)合當(dāng)前很多影像技術(shù)醫(yī)生只是一味地對(duì)病人做出影像技術(shù)檢查，不能在檢查的同時(shí)對(duì)病人的體格檢查、病史詳細(xì)詢問，開出的診斷報(bào)告填寫的內(nèi)容簡(jiǎn)單粗糙，完整性、準(zhǔn)確性差。殊不知很多疾病在影像學(xué)的診斷上缺乏特異性，若不與臨床相關(guān)信息結(jié)合，不可能甚至不能做出正確的結(jié)論。更有的臨床醫(yī)師缺乏責(zé)任感，不認(rèn)真閱讀、不理解、不分析診斷報(bào)告中的影像描述表現(xiàn)，一味地根據(jù)影像結(jié)論做出判斷，還有的臨床醫(yī)生要求影像醫(yī)師在影像報(bào)告中寫出病理結(jié)論，最終給病人帶來不可估量的危害。

1.5 醫(yī)生不能讓病人做合適的檢查 現(xiàn)在很多醫(yī)生還沒有詳細(xì)詢問病人狀況，即開單讓病人去做影像檢查，影像醫(yī)師更沒有詢問的意識(shí)，即對(duì)病人做完了檢查，以至診斷報(bào)告作出錯(cuò)誤的結(jié)論，可能延誤患者病情，最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

2 采用多種防范措施 提高醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷規(guī)范化

2.1 建立規(guī)章制度嚴(yán)格控制人員的進(jìn)入 定期開展培訓(xùn)班 人員素質(zhì)的高低及控制，文化水平的要求，建立規(guī)章制度控制人員的進(jìn)入是質(zhì)量的保證與控制必不可少的重要環(huán)節(jié)，不但要求專業(yè)人員能熟練操作和掌握先進(jìn)儀器設(shè)備，而且更要有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。向上級(jí)申請(qǐng)對(duì)一些專業(yè)大學(xué)生主動(dòng)要求下基層醫(yī)院工作的，可適當(dāng)給予一些優(yōu)惠政策和獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)高文化水平醫(yī)務(wù)工作者前來，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體文化水平。

2.2 完善醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷報(bào)告 報(bào)告內(nèi)容的交代與闡述是與臨床交流與溝通的關(guān)鍵，所以報(bào)告作為合法有效的客觀證據(jù)，必須具備客觀真實(shí)性和規(guī)范性。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，建議醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)依次包括以下五項(xiàng)內(nèi)容。第一項(xiàng)：一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。第二項(xiàng)：檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。第三項(xiàng)：醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或討論部分，如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。第四項(xiàng)：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷或印象部分。第五項(xiàng)：書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名[3]。總之，一份高質(zhì)量的影像診斷報(bào)告，在描述中要客觀真實(shí)，在結(jié)論中要回避主觀臆斷，避免影像結(jié)論出現(xiàn)以臨床和病理學(xué)診斷的術(shù)語(yǔ)。

2.3 影像技術(shù)診斷要與臨床相關(guān)信息相結(jié)合 了解患者的臨床癥狀，詳細(xì)詢問患者病情，正確判斷患者需要檢查的項(xiàng)目和部位，正確得出診斷結(jié)論，正確書寫診斷報(bào)告，避免臨床醫(yī)師靠診斷報(bào)告得出患者病因出現(xiàn)誤診。

總之，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷的規(guī)范化是醫(yī)院目前非常重要的一個(gè)問題，管理人員一定要重視起來，采取相應(yīng)的措施，避免錯(cuò)誤的延續(xù)，更好地為臨床工作者服務(wù)，也是對(duì)患者的一個(gè)保障。

[1]陳星榮,沈天真.寫好規(guī)范化的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,1996,2(2):73-74.

[2]林海波,曹然,葉暉,等.影像技術(shù)數(shù)字化建設(shè)面臨的問題[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2004,(6):117- 118.

[3]范曉東.淺談醫(yī)學(xué)影像技術(shù)規(guī)范化建設(shè)問題[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,(1):89-102.