谷凱峰

（吉林省德惠市人民醫(yī)院，德惠130300）

食管癌與其他惡性腫瘤一樣，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療。胃鏡檢查時(shí)確認(rèn)為癌前病變或早期癌可采用內(nèi)鏡下剝離切除或局部手術(shù)切除，如果確認(rèn)癌細(xì)胞在食管壁內(nèi)浸潤(rùn)不深無(wú)需化療；但癌細(xì)胞在食管壁浸潤(rùn)較深時(shí)，醫(yī)生則會(huì)建議患者手術(shù)治療，并推薦配合放療或化療。

我院近年來(lái)對(duì)食管中段癌采取經(jīng)右胸后外切口加上腹正中切口行根治術(shù)，手術(shù)術(shù)野暴露好，切除率高，清除胸膜淋巴結(jié)徹底，吻合可靠，并發(fā)癥少，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年3月間在我院接受手術(shù)治療的食管中段癌患者50例的完整病歷資料，其中男32例，女18例，年齡53～76歲。臨床表現(xiàn)：患者吞咽時(shí)胸骨后燒灼、針刺樣或牽拉樣痛；常伴有嘔吐、上腹痛、體重減輕等癥狀，部分患者在上腹部偶可捫及質(zhì)硬的腹部包塊，或觸到鎖骨上腫大淋巴結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：上消化道鋇餐造影及胃鏡檢查顯示食管病變位置為胸中段者；胸部CT示腫瘤無(wú)明顯外侵及縱隔內(nèi)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；腹部除外腹腔臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，取仰臥位，上腹正中切口，按胃癌根治術(shù)要求游離胃大部，保留網(wǎng)膜右側(cè)及胃右血管，結(jié)扎離斷胃短血管及胃左血管。清掃胃周全部淋巴結(jié)。游離長(zhǎng)度下達(dá)幽門，上至賁門上方食管，同時(shí)鈍性或者用電刀擴(kuò)大膈食管裂孔達(dá)3～4指寬，根據(jù)病人身體狀況行選擇性空腸造瘺術(shù)，縫合腹部切口，改為左側(cè)臥位，從右胸第5肋床后外切口進(jìn)胸，游離胸段食管絕大部分，廣泛切除腫瘤及清掃有關(guān)淋巴結(jié)。常規(guī)行食管胃端側(cè)吻合術(shù)，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，賁門端閉合器封閉包埋，關(guān)胸。

2 結(jié)果

本組50例患者手術(shù)過(guò)程中無(wú)死亡病例發(fā)生，47例患者成功進(jìn)行了根治性切除術(shù)。隨訪，8%的患者生存期1年，32%的患者生存期2年，60%的患者均存活3年以上。

3 討論

一般認(rèn)為，食管的發(fā)生要經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌、轉(zhuǎn)移癌等階段。不典型增生和原位癌可以完全治愈。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年[1]。食管浸潤(rùn)癌又稱進(jìn)展期癌，約近半的患者可以治愈，但到了轉(zhuǎn)移癌治愈的可能性較小，一般只能控制病情，因此，食管癌重在早期診斷。

本病首選胃鏡檢查，甚至是必不可少的檢查！由于治愈食管癌的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，因此凡年齡在50歲以上，出現(xiàn)進(jìn)食后停滯感或咽下困難者要及時(shí)做胃鏡檢查。一般來(lái)說(shuō)胃鏡檢查食管癌很少漏診。如果胃鏡照片清楚，即使是在小醫(yī)院做的胃鏡，檢查報(bào)告提示食管沒(méi)有病變，一般就不會(huì)有事，并不需要去大醫(yī)院反復(fù)做胃鏡。但如果在小醫(yī)院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管有病變而又不能證明是否是食管癌或癌前病變，則要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)診。 胃鏡檢查可以直接觀察到微小病變，同時(shí)可以方便地鉗取病灶組織進(jìn)行病理檢查，是目前食管癌診斷的主要檢查手段。內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)現(xiàn)食管癌，一般不容易判斷其是早期癌，抑或是晚期癌，因?yàn)榘┠[的早晚期并不是看腫瘤的大小，并不是通常人所理解的那樣腫瘤大就是晚期，而是看腫瘤在食管壁的浸潤(rùn)深度而定。腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)了食管壁的一半時(shí)就是進(jìn)展期了，如果做超聲內(nèi)鏡檢查可以觀察到腫瘤的浸潤(rùn)深度。因此，為了確定治療方案，醫(yī)生常常會(huì)建議患者再做超聲內(nèi)鏡檢查。

手術(shù)的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)清掃，與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系。晚期食管癌不能進(jìn)食，或食管狹窄或伴有食管瘺的患者，可采用內(nèi)鏡下支架植入術(shù)，以緩解食管梗阻。合理的切口可徹底根治原發(fā)腫瘤，徹底清掃引流淋巴結(jié)，確保手術(shù)安全及減少手術(shù)并發(fā)癥[1]。由于右胸后外切口暴露均比前外切口及左胸切口好，因而根治性切除率高，右胸后外切口切除食管周圍范圍大，肺門、隆突下、奇靜脈旁、全長(zhǎng)食管旁淋巴結(jié)均可徹底清除；上腹正中切口為干凈徹底清掃腹腔淋巴結(jié)創(chuàng)造了良好視野。中段食管癌以胸及腹兩區(qū)轉(zhuǎn)移為主，選擇兩切口方式是合理的。胸中段食管癌的中晚期病例首先考慮選用兩切口，對(duì)于病變較長(zhǎng)、外侵明顯而頸部未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移患者，可選用兩切口，以提高根治性切除率。食道癌術(shù)后因切除了一段食管，食管變短，加之術(shù)后往往繼發(fā)有吻合口炎，胃食管手術(shù)相連處有不同程度的狹窄，因此在進(jìn)食時(shí)食物不能像正常人那樣很快進(jìn)入胃內(nèi)，而是容易在食管腔內(nèi)潴留并反流至咽喉部、氣管腔內(nèi)，容易造成進(jìn)食困難、咳嗽等癥狀。因此，食道癌術(shù)后患者應(yīng)注意飲食，細(xì)嚼慢飲，少量多餐。

[1]龔偉,陳勝喜,羅萬(wàn)俊,等.右胸膜頂食管胃吻合在食管癌根治術(shù)中的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(7):93.