沈龍芳

（江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，南京210024）

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)的高發(fā)惡性腫瘤之一[1]，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌主要的治療手段是以化療為主的綜合治療。

分子靶向藥物愛必妥可以精確打擊腫瘤細(xì)胞而很少傷及正常細(xì)胞。愛必妥即西妥昔單抗，是一種人鼠嵌合性IgG 單克隆抗體，可抑制腫瘤的增殖并增加腫瘤的放化療敏感性，其主要適應(yīng)證為單用或聯(lián)合用藥治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。

培美曲塞即貝伐單抗是一種新型的抗代謝類抗腫瘤藥物，為多靶點(diǎn)抗葉酸藥物，其單藥或聯(lián)合化療對(duì)多種消化道腫瘤有明顯治療作用[2]，在與化療藥物聯(lián)合使用時(shí),還可以使血管的通透性增加,促進(jìn)藥物向腫瘤內(nèi)滲透,達(dá)到增敏的效果。

Saltz等[3]研究認(rèn)為貝伐單抗+西妥昔單抗治療晚期結(jié)直腸癌患者有效，且沒有協(xié)同毒性作用。

我科對(duì)10例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了西妥昔單抗+貝伐單抗聯(lián)合化療，近期效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年7月我科進(jìn)行愛必妥+培美曲塞二鈉聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者共10例，其中男7例，女3例；年齡為52-74歲，平均年齡60歲；結(jié)腸癌8例，直腸癌2例?；颊呔?jīng)病理組織學(xué)確診。

1.2 治療方法 10例患者均采用愛必妥+培美曲塞二鈉聯(lián)合化療。愛必妥每2周1 次，首次劑量400mg/ m2，滴注 120min，以后每 2 周維持劑量為250mg/ m2，滴注時(shí)間100min，愛必妥中位治療次數(shù)為9次(6～14次)； 培美曲塞二鈉每4周1 次，劑量為350mg/m2，于愛必妥滴注后第2天進(jìn)行，90min滴注完畢。每6周對(duì)瘤灶進(jìn)行CT 檢查及血中腫瘤標(biāo)志物的檢查，詳細(xì)記錄病灶的變化情況以評(píng)價(jià)療效。

1.3 心理護(hù)理 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一般經(jīng)過反復(fù)的化療治療效果不理想, 對(duì)藥物的療效及不良反應(yīng)過分擔(dān)心；而且此兩種藥物價(jià)格較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也增加了患者的心理壓力。護(hù)理人員必須有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，并給予精神上的安慰和語言上的鼓勵(lì)；同時(shí)， 積極與患者溝通， 進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育和講解， 告訴患者治療方案的組成、治療費(fèi)用、可能療效、用藥方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，讓患者享有知情同意權(quán)，減輕患者的緊張、恐懼心理，使患者能以正確的態(tài)度積極配合治療；向患者說明用藥過程中可能發(fā)生的毒性反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施，使其有足夠的心理準(zhǔn)備配合治療。

1.4 用藥護(hù)理 用藥前，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)新藥、新方案使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌操作規(guī)程。為防止藥物外滲，影響療效，均經(jīng)深靜脈給藥。

愛必妥規(guī)格為每瓶 50 mL(含 100 mg)，為透明無色液體， 需存放在2～8 ℃的冰箱中，切忌搖晃、稀釋、冷凍。 該藥不可接觸玻璃器皿，應(yīng)選擇50～60 mL 的一次性塑料無菌注射器抽取所需的液量行靜脈推注，注意避免將橡皮塞加入瓶?jī)?nèi)。用愛必妥前為預(yù)防過敏反應(yīng)，患者必須接受抗組胺治療，非那根25mg 肌注， 地塞米松5mg靜推。靜脈推注時(shí)延伸管的末端連接0.2μm或0.22μm的微孔過濾器，在開始輸注前，0.9%生理鹽水需充分排氣，靜脈推注速度為60mL/h，輸注結(jié)束后予0.9 %生理鹽水少量靜脈推注以沖洗給藥裝置。告訴患者使用輸液泵的目的、注意事項(xiàng)，使用輸液泵時(shí)要加強(qiáng)巡視和觀察，給予患者安全感。

培美曲塞二鈉為清澈或略帶乳白的無色或淺褐色無菌溶液，100mg/4mL，現(xiàn)配現(xiàn)用。培美曲塞二鈉使用的注意事項(xiàng)：原液在2-8℃保存，不可冷凍，不可振蕩；不能與葡萄糖混合進(jìn)行輸注；原液開啟后在8h內(nèi)使用。首次給藥應(yīng)連續(xù)輸注的時(shí)間為(90±15)min，如果首次輸注患者耐受良好，沒有出現(xiàn)與輸注相關(guān)的不良事件，第2 次輸注可調(diào)快滴數(shù)， 時(shí)間減少至大于60min，如果60min 輸注也耐受良好，以后的輸注速度可以更快，時(shí)間減少到大于30 min。如果出現(xiàn)輸注相關(guān)不良事件，則維持輸注時(shí)間在(90±15)min。使用培美曲塞二鈉1周前需開始持續(xù)口服多維元素片1片/日；前1天始按醫(yī)囑給予地塞米松片4.5 mg，2次/日，口服， 連續(xù)3天；前1周予維生素B12針劑 1 mg 肌注。

2 毒性反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.1 過敏反應(yīng)的預(yù)防 文獻(xiàn)報(bào)道，接受愛必妥治療的患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的約為3 % ，極少有生命危險(xiǎn)( ＜1 ‰)，即使已預(yù)防性使用抗組胺藥，仍有約 90 %的嚴(yán)重過敏反應(yīng)與首次用藥有關(guān)[4]?；颊咻斪⑴嗝狼c大多在30 min 內(nèi)發(fā)生血管塌陷或休克( 收縮壓＜ 90 mmHg,且補(bǔ)液無效 )，伴或不伴呼吸窘迫 , 皮膚出現(xiàn)瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫。用藥前遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，記錄心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察體溫、全身情況及聽取病人主訴。嚴(yán)重超敏反應(yīng)多發(fā)生于初次滴注過程中或初次滴注結(jié)束1h 以內(nèi)，患者可表現(xiàn)為急性氣道阻塞(如胸悶、氣喘、呼吸困難)、大汗淋漓、脈搏細(xì)速、低血壓以及皮疹。在可能發(fā)生嚴(yán)重超敏反應(yīng)的時(shí)間段內(nèi)，最好在醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下用藥；并配備搶救器材、復(fù)蘇設(shè)備。對(duì)于嚴(yán)重超敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸液，遵醫(yī)囑使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、支氣管擴(kuò)張劑并給予吸氧治療。發(fā)生輕中度輸液反應(yīng)時(shí)可減慢輸液速度或遵醫(yī)囑使用抗組胺藥物。

2.2 皮膚毒性及護(hù)理 愛必妥的皮膚毒性包括痤瘡樣皮疹、皮膚干燥及皸裂、炎癥性及感染性后遺癥(如瞼炎、唇炎、蜂窩組織炎、囊腫)等，以痤瘡樣皮疹最常見，痤瘡樣皮疹常見于面部、上胸部、背部，也可發(fā)展到肢體,并以濾泡樣損害為特征[5]。有研究表明[6]，接受西妥昔單抗治療的晚期結(jié)直腸癌患者痤瘡樣皮疹的發(fā)生率為 88. 9 %，其中 14. 6 % 為重度毒性(3～4度)，包括合并金黃色葡萄球菌敗血癥和膿腫而需要切開引流的。盡管多數(shù)患者經(jīng)處理后緩解，但仍有接近一半的患者病程超過28d。臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)痤瘡性皮疹的發(fā)生和嚴(yán)重程度往往與生存期延長(zhǎng)成正比[7]，此時(shí)應(yīng)告知患者，以減輕其焦慮。培美曲塞二鈉的皮膚毒性主要為瘙癢、皮疹、脫屑。用藥后注意觀察皮疹的發(fā)生、部位、范圍、性質(zhì)、嚴(yán)重程度等。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，防止皮疹進(jìn)一步發(fā)展。皮疹發(fā)生后，及時(shí)觀察皮疹的變化、消退情況，有無新的皮疹出現(xiàn)，注意觀察皮疹的伴隨癥狀，如瘙癢、皮膚脫屑等，注意觀察有無皮膚感染等并發(fā)癥，做好交接班。指導(dǎo)患者穿寬松柔軟棉質(zhì)衣褲鞋襪，注意皮膚清潔衛(wèi)生，勿搔抓，以免破潰感染；洗浴時(shí)防水溫過熱。 因日光可能使皮膚反應(yīng)加重，故指導(dǎo)患者在接受西妥昔單抗治療期間，避免暴露于陽光之中，并囑其保持生活規(guī)律，避免刺激性食物， 避免擠壓造成感染。皮疹處可涂紅霉素軟膏或維胺酯維E乳膏以減輕癥狀，易干燥部位可擦防裂護(hù)膚霜，甲溝炎可給予百多邦涂擦。皮膚干燥者可涂油性護(hù)膚品。多數(shù)患者皮疹可自然消失,不留后遺癥。

2.3 高血壓的護(hù)理 高血壓是培美曲塞二鈉最常見的不良反應(yīng)之一，貝伐單抗主要影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的生成和增殖，對(duì)正常血管和腫瘤血管沒有選擇性，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。高血壓的發(fā)生通常為可逆的，患者大多可以耐受?；熐傲私饣颊叩牟∈?，若并存高血壓，用藥前將血壓控制在正常范圍。使用貝伐單抗時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，每10 分鐘測(cè)量1 次，連續(xù)測(cè)量6 次，正常后可停止測(cè)量。本組患者中l(wèi) 例輸注培美曲塞二鈉 15min 后測(cè)量血壓為 150/105mmHg , 未做特殊處理，調(diào)慢輸液滴數(shù)，10min后血壓降為120/80 mmHg；另1例患者測(cè)量血壓為180/120mmHg，舌下含服硝酸甘油30min后血壓降至正常，繼續(xù)輸入培美曲塞二鈉；再次輸入時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，并嚴(yán)密觀察患者血壓變化，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備， 防止高血壓腦病的發(fā)生。經(jīng)對(duì)癥處理后患者均順利完成化療。

2.4 骨髓抑制的護(hù)理 本組化療方案的骨髓抑制主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，患者應(yīng)注意臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng), 加強(qiáng)皮膚、口腔、泌尿道的護(hù)理，減少探視，病室空氣消毒，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)。白細(xì)胞低于4 ×109/L，遵醫(yī)囑及時(shí)給予藥物治療并注意觀察用藥后反應(yīng)。血小板低下者，囑患者少活動(dòng)、慢活動(dòng)，減少磕碰，用軟毛牙刷刷牙，防止出血。必要時(shí)給予成分輸血。本組化療方案均未出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制。

2.5 消化道反應(yīng)的護(hù)理 惡心嘔吐是化療常見的毒性反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)給患者提供心理支持，減少不良刺激，創(chuàng)造良好舒適的環(huán)境， 依據(jù)患者口味， 給予清淡易消化飲食，宜少食多餐， 鼓勵(lì)患者多飲水。

其他不良反應(yīng)包括疲勞、腹瀉、肺毒性、發(fā)熱和便秘等癥狀與聯(lián)合化療有關(guān)， 可對(duì)癥處理。本組患者治療過程中均有不同程度的虛弱感，有2例輕度腹瀉，予提供安靜、舒適的環(huán)境，保證休息，并予對(duì)癥處理后，患者癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。本組患者治療過程中無1 例因不良反應(yīng)而影響治療。

3 小結(jié)

分子靶向治療是近年來晚期結(jié)直腸癌藥物治療的新進(jìn)展之一，愛必妥聯(lián)合培美曲塞二鈉化療能夠提高晚期結(jié)直腸癌患者的有效率及生存期。對(duì)于此方案化療應(yīng)給予有效的?？谱o(hù)理，預(yù)防過敏反應(yīng)，嚴(yán)格掌握靜脈滴注速度，加強(qiáng)對(duì)毒副反應(yīng)的觀察及護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量，保證治療的有效進(jìn)行。

[1]翁子毅,楊明,杜鵬,等.不同年齡組結(jié)腸癌的病理特點(diǎn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(17):2897，

[2]金時(shí)代.培美曲塞及其在消化道腫瘤中應(yīng)用研究進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志 2007, 12(7):543-545

[3]Saltz L,LenzH,KindlerHL,et al.Randomized phase II trial of cetuximab /bevacizumab / irinotecan (CBI)versus cetuximab /bevacizumab (CB)in irinotecan-refractory colorectal cancer (abst)[J].Proc Am Soc Clin Oncol.2005;23:248 .

[4]Huang SM,Bock JM,Harari PM.Epidermal growth factor receptorblockade with C225 modulates proliferation,apopto sis,and radio sensitivity in squamous cell carcinorma of the head and neck[J].Cancer Res ,1999,59:1935-1940.

[5]Harding J,Burtness B.Cetuximab:An epidermal growth factor receptorchemeric human-murine monoclonal antibody[J].Drugs Today (Barc),2005,41 (2):107-127.

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[7]David C,Yves H,Salvatore S,et al.Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer[J].New Engl J Med,2004,351(4):337-345.