王興

（北京同仁堂中醫(yī)院中醫(yī)大師孫光榮教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，北京100051）

外感類(lèi)慢性咳嗽的辨證論治體會(huì)※

王興

（北京同仁堂中醫(yī)院中醫(yī)大師孫光榮教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，北京100051）

慢性咳嗽是病程在8周以上的咳嗽。因外感而致的慢性咳嗽是臨床常見(jiàn)病、疑難病。本文從分清肺與肺臟系統(tǒng)，全面調(diào)整；五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也；宣肺與肅肺并舉，分清主次；治咳不化痰飲，非其治也；治上焦如羽,非輕不舉；固護(hù)正氣，以平為期等六個(gè)方面闡釋對(duì)于本病辨證論治的體會(huì)。

慢性咳嗽；辨證論治

咳嗽是中醫(yī)內(nèi)科的常見(jiàn)病癥，也是疑難病癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將咳嗽按照病程分為3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽是病程在8周以上的咳嗽[1]。慢性咳嗽因其病因復(fù)雜，且患者多存在焦慮、厭煩情緒、睡眠障礙等，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和休息，患者的生活質(zhì)量也顯著下降[2]。中醫(yī)將咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)，而以前者多見(jiàn)。筆者認(rèn)為，對(duì)于外感類(lèi)慢性咳嗽的治療應(yīng)處理好以下六個(gè)方面的問(wèn)題：

1 分清肺與肺臟系統(tǒng)，全面調(diào)整

肺居上焦，主氣，司呼吸。肺“在體為皮毛，在竅為鼻”，肺手太陰之脈“從肺系橫出腋下”，肺手太陰之正“上循喉嚨”，在臟腑相關(guān)上與大腸相表里。整個(gè)肺臟系統(tǒng)除肺臟本身而外，尚包括皮毛、鼻、咽喉，大腸等器官。這些器官與肺相比，居于表位，是人體抵御外邪入侵的第一道防線。外感六淫等或從皮毛，或從口鼻入侵肺系，引起肺之宣發(fā)和肅降功能失調(diào)，導(dǎo)致肺氣上逆而咳嗽，其病位主要在肺。從臨床實(shí)際來(lái)看，在咳嗽的發(fā)生、發(fā)展和變化的過(guò)程中，除咳嗽一癥外，尚包括肺臟其他所屬器官的病變及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。因此，作為全面認(rèn)識(shí)咳嗽的第一步，應(yīng)將肺臟系統(tǒng)作為一個(gè)整體，將咳嗽作為肺臟系統(tǒng)失調(diào)的一個(gè)表現(xiàn)，進(jìn)行綜合的調(diào)整與治療，而不是見(jiàn)肺治肺，見(jiàn)咳療咳。臨床常見(jiàn)的伴隨咳嗽而出現(xiàn)的肺系器官癥狀有鼻塞流涕、咽痛咽干咽癢、大便秘結(jié)等，臨證時(shí)應(yīng)對(duì)這些癥狀進(jìn)行客觀、細(xì)致的收集。了解這些肺系器官的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，對(duì)于明晰咳嗽的性質(zhì)和肺系失調(diào)的整體狀況，對(duì)于制定詳細(xì)的、有針對(duì)性的治療方案以及隨之而來(lái)的明確的治療效果有重要的意義。舉例說(shuō)來(lái)，咳嗽伴有鼻塞流清涕是兼有風(fēng)寒束表，咳嗽流濁涕、咽痛是兼有肺衛(wèi)熱毒內(nèi)郁。在治療時(shí)需要相應(yīng)地加上疏風(fēng)散寒、清透肺衛(wèi)之品方能切中肯綮，提高療效。需要提出的是，在臨床實(shí)踐中須堅(jiān)持審證求因的原則，根據(jù)臨床見(jiàn)癥來(lái)推斷病因，切忌主觀臆測(cè)。臨床實(shí)踐的早期階段，筆者曾想當(dāng)然地以為外感之邪不會(huì)久居，到慢性咳嗽階段應(yīng)無(wú)外邪，但證之實(shí)踐，筆者見(jiàn)到罹患外感后咳嗽2年之久者仍有風(fēng)寒在表的見(jiàn)癥，經(jīng)用宣肺化痰止咳，佐以散寒解表等，2年咳嗽，1周盡愈。

2 五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也

《素問(wèn)?咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，這說(shuō)明咳嗽并不僅是肺的疾病。臨床上常見(jiàn)的與咳嗽的發(fā)生密切相關(guān)的臟腑有胃、脾、腎、膀胱等。胃屬陽(yáng)明，肺手太陰之脈“下絡(luò)大腸，還循胃口”，胃腑有熱，勢(shì)必上蒸灼肺；胃腑有寒，亦必冰伏肺氣，致其宣肅失調(diào)，引起咳嗽。如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)?咳嗽》即明確提出“肺最重，胃非輕”。并就此加以闡述，認(rèn)為：“《內(nèi)經(jīng)》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在聚于胃關(guān)于肺六字。蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺，而轉(zhuǎn)溉諸臟，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲。胃中既為痰飲所滯，則輸肺之氣亦必不清，而為諸咳之患矣”[3]。故治療上應(yīng)肺胃同治。飲冷所致者，寒飲內(nèi)生，治宜溫化寒飲，方選苓桂術(shù)甘湯之類(lèi)；胃熱上蒸者，宜清胃瀉熱，藥用竹茹、枇杷葉之類(lèi)；寒熱錯(cuò)雜者，則應(yīng)辛開(kāi)苦降，用半夏瀉心湯之類(lèi)。脾屬土，肺屬金，土生金，脾為肺母。脾為氣血生化之源，為后天之本，能滋養(yǎng)肺臟和全身的組織器官。若脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)聚，為飲為痰，隨氣升降，壅塞氣道則作咳。故有“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”之說(shuō)，痰邪不除則咳不能愈。此多見(jiàn)于素體脾虛，或久咳傷肺，子病及母者，治療應(yīng)虛則補(bǔ)其母，健脾益肺，脾運(yùn)健則痰濕可除，方用六君子湯為主。腎主藏精，主化氣生髓。肺為氣之主，主出氣；腎為氣之根，主納氣。若肺腎氣虛，出納失常，可致咳而喘。治宜補(bǔ)腎納氣，方選蛤蚧定喘，金水六君、六味地黃丸等加減。同時(shí)，肺為水之上源，主肅降，通調(diào)水道；腎主水而藏精，司二便之開(kāi)合，與肺共同調(diào)節(jié)水液代謝。若腎之功能失調(diào)，水液內(nèi)聚，凌心射肺；或積濕成飲生痰上壅于肺均可致咳。治以溫陽(yáng)化飲，方以真武湯加減。腎與膀胱相表里，水液依賴(lài)腎中陽(yáng)氣，同時(shí)通過(guò)膀胱的氣化而形成尿液。若膀胱氣化不利則可以間接影響于肺而致咳。在臨床中，筆者依據(jù)肺為水之上源的理論，對(duì)于小便黃赤，痰黃量多者，加車(chē)前子以清熱化痰，利水滲濕，通調(diào)水道，調(diào)暢氣機(jī)，給邪氣以出路，可謂一舉多得?？傊?，咳嗽一癥可由其它臟腑病變引起，不僅局限于肺。

3 宣肺與肅肺并舉，分清主次

咳嗽一癥，總由肺之宣發(fā)和肅降功能失調(diào)，引起肺氣上逆所致。肺為氣之主，主宣發(fā)肅降，調(diào)理全身氣機(jī)升降出入。因此不論何因，一旦影響到肺，氣機(jī)壅滯，外不能達(dá)，內(nèi)不能降，則生咳嗽。因此，如何調(diào)整肺之宣發(fā)或肅降功能并使之達(dá)到平衡是治療咳嗽的關(guān)鍵。在生理上，肺之宣發(fā)和肅降功能是人體氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)在肺的體現(xiàn)，是一個(gè)功能的兩個(gè)方面，彼此互相聯(lián)系，密不可分。宣降相因，有宣才有降，有肅才有升。在病理上，宣、肅異常雖有輕重之別，但都兼而有之，治療上必須根據(jù)宣、肅異常的孰輕孰重，分清主次，同時(shí)予以相適應(yīng)的調(diào)整?；蛞孕螢橹?，肅肺佐之；或以肅肺為主，宣肺佑之，以相輔相成。這樣宣降相合，升降相因，以復(fù)其職。臨床中可用桔梗與枳殼配伍以之作為調(diào)理升降的基礎(chǔ)。

4 治咳不化痰飲，非其治也

從上面的分析來(lái)看，咳嗽的發(fā)生存在有肺之氣機(jī)失調(diào)。肺主治節(jié)，為水之上源。主宣發(fā)水谷精微，外達(dá)皮毛而開(kāi)竅于鼻；并能宣發(fā)衛(wèi)氣至肌表，主司腠理開(kāi)合、汗液排泄及皮毛鼻竅的潤(rùn)澤功能，同時(shí)通調(diào)水道，下輸膀胱。伴隨著氣機(jī)的失調(diào)，必致水液代謝的紊亂，痰、飲由此而生。作為病程中的病理產(chǎn)物，痰、飲形成之后又反過(guò)來(lái)影響咳嗽的進(jìn)程，使咳嗽的病機(jī)更為復(fù)雜。因此，有針對(duì)性地根據(jù)病程中出現(xiàn)的痰、飲予以治療關(guān)乎咳嗽治療的成敗。一般來(lái)說(shuō)，痰因熱生，飲于寒成，故化痰必清熱，蠲飲須溫寒。在臨床中，筆者主要根據(jù)分泌物的形狀來(lái)斷定其為痰、為飲。痰液多稠厚；飲多清稀，且多停于一處。臨床常見(jiàn)之痰有熱痰、燥痰等。熱痰多黃稠，治療宜清熱化痰，藥物選瓜蔞、浙貝母等；燥痰多量少而難咯，治宜潤(rùn)燥化痰，藥選川貝母、枇杷葉等。飲則溫化，藥選茯苓、五味子、干姜、細(xì)辛、法半夏等。

5 治上焦如羽非輕不舉

肺乃臟腑之華蓋，居于上焦。其氣宜清不宜濁，最不耐外邪。外感六淫或從皮毛，或從口鼻而侵襲，邪入肺金，肺失宣肅，壅遏不暢，上逆而咳。所謂:“一物不容，毫毛必咳?！币蚱湮辉谖迮K中為最高，又為清虛之地，有外邪郁遏于肺者當(dāng)從上解，宣透為先，故唯施以輕揚(yáng)之平，藥力方可上達(dá)病所，即“治上焦如羽，非輕不舉”之意。如反其道而行之，過(guò)用或早用性寒質(zhì)沉味重之品，則藥過(guò)病所，表邪郁遏內(nèi)陷，病必難愈。筆者依據(jù)其病性，多選用花、葉、殼類(lèi)等質(zhì)輕味淡之品。藥如紫蘇葉、桑葉、枇杷葉、連翹、蟬蛻、荊芥穗、金銀花、菊花等。

6 固護(hù)正氣以平為期

外感咳嗽日久，機(jī)體的正氣因患者的基礎(chǔ)體質(zhì)狀態(tài)、感邪的性質(zhì)及邪氣的輕重而有不同程度的受損。素體陽(yáng)虛、感受風(fēng)寒之邪者多陽(yáng)氣不足，治以溫補(bǔ)陽(yáng)氣，藥可選加黨參、黃芪之屬。素體陰虛、感受溫?zé)嶂罢?，多陰、津不足，治以養(yǎng)陰、生津。臨床需對(duì)傷陰與傷津加以明晰，區(qū)別對(duì)待。一般而言，傷津多見(jiàn)于溫?zé)嶂胺阜蔚脑缙冢钥诳实葹橹饕憩F(xiàn)，藥選蘆根、天花粉為主。肺陰受損多見(jiàn)于咳嗽后期，久咳傷肺，以口干咽干，痰少而粘，難以咯出，舌紅無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)為主，治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺。藥選北沙參、麥門(mén)冬、玉竹、百合、玄參等為主。作為特例，對(duì)于有咽痛、納差、乏力，甚有發(fā)熱者，首選小柴胡湯為主，隨癥加減。

總之，咳雖小癥，但對(duì)于久延不絕者，筆者認(rèn)為應(yīng)從以上幾個(gè)方面仔細(xì)搜集癥狀及舌脈等以定受損臟腑，以定其性，并依據(jù)具體的失調(diào)從調(diào)整肺之升降入手，選用合適的藥物，真正做到絲絲入扣，步步為營(yíng)，方能達(dá)到應(yīng)手而效的境界。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):737-744.

[2]馬洪明,朱禮星.不明原因慢性咳嗽的診斷探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2003,26(11):675-678.

[3]林慧光.陳修園醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:819.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.015

1672-2779（2012）-08-0030-02

：王治華

2012-03-11）

1國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)孫光榮中和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室項(xiàng)目[No：21C125TCM02]；2北京同仁堂中醫(yī)大師工作室項(xiàng)目；3第四批北京市名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目；4 2011年北京市中醫(yī)藥科技基金項(xiàng)目[No：JJ2011-91]