李永泉

（廣東省廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院，廣州511400）

持久性低血糖反應(yīng)病案分析1則

李永泉

（廣東省廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院，廣州511400）

老年糖尿??；低血糖；格列美脲

1 案例

患者陳某，女，70歲，因頭暈、咳嗽伴雙下肢乏力1天于2012年4月2日入院。入院體查：血壓180/102mmhg心率95次/min，精神一般，雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音，心律齊，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)浮腫。入院診斷為：①支氣管炎。②高血壓病。予抗感染、厄貝沙坦片降壓等治療。入院后多次查空腹血糖高于7.0mmol/L、餐后2h血糖高于11.1mmol/L，查糖化血紅蛋白（HbA1c）7%。6/4補(bǔ)充診斷2型糖尿病，予口服格列美脲片2mg qd降糖治療。服藥后血糖控制良好。8/4晚間患者出現(xiàn)神志不清、全身冷汗、面色蒼白、嘔吐癥狀，測(cè)血糖低于1.1mmol/L，即予50%葡萄糖50ml靜推，繼予10%葡萄糖維持，患者癥狀好轉(zhuǎn)，神志清醒，血糖恢復(fù)正常，停服格列美脲。此后3d內(nèi)患者多次血糖低于1.1mmol/L并出現(xiàn)煩躁、全身冷汗、面色蒼白、胸悶、嘔吐等低血糖反應(yīng)，及時(shí)給予50%葡萄糖靜推及5%～10%葡萄糖維持后癥狀均可緩解。12/4起患者未再出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，停止輸注葡萄糖液，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)于6.1～8.5mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)于7.9～14.2.mmol/L。繼續(xù)抗感染及控制血壓等治療，患者于2012年4月17日治愈出院。

2 討論

磺脲類降糖藥物主要通過(guò)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，增加胰島素靶細(xì)胞的結(jié)合能力，降低血清糖原水平等起到降糖作用。與傳統(tǒng)的磺酰脲類藥物相比，格列美脲還具有顯著的胰外降糖作用，故其被劃分為第三代磺脲類藥物。格列美脲與磺脲類受體的結(jié)合比格列本脲快2～3倍，而解離快8～9倍。與受體結(jié)合快，使格列美脲能較快的刺激胰島素分泌，并部分恢復(fù)2型糖尿病患者第一相胰島素分泌，在早期即可抑制內(nèi)源性葡萄糖的生成，從而減少第二時(shí)相的胰島素分泌量；而與受體解離快可使格列美脲刺激B細(xì)胞的時(shí)間明顯縮短，低血糖發(fā)生率較低[1]。

本病例患者服用小劑量格列美脲2d即出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，原因可能有：①老年患者在患病期間食欲波動(dòng)較大，口服降糖藥物而進(jìn)食量減少容易造成低血糖發(fā)生。②當(dāng)磺酰脲類藥物和某個(gè)藥物合用時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，例如：ACE抑制劑、喹諾酮類等。③老年人高糖激素調(diào)節(jié)功能降低，胰島素拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素及皮質(zhì)醇分泌障礙，血糖變化是不能有效調(diào)節(jié)。④格列美脲一次服藥降糖效應(yīng)可覆蓋24h，屬于長(zhǎng)效降糖藥，老年患者肝腎功能減退，代謝緩慢，易體內(nèi)蓄積。

低血糖對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是腦部及交感神經(jīng)，這是由于神經(jīng)細(xì)胞和其他組織細(xì)胞不同，它本身沒(méi)有糖原儲(chǔ)備，又不像其他組織那樣能利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能量來(lái)源。腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全來(lái)自血糖。當(dāng)血糖降低時(shí)，大腦雖能利用酮體，但酮體的形成需要一定的時(shí)間，并不能抵抗急性低血糖時(shí)能量缺乏對(duì)大腦造成的損傷[2]。發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)盡快使血糖迅速恢復(fù)正常水平，防止低血糖反復(fù)發(fā)作。病情嚴(yán)重、神志不清者，立即輸入50%葡萄糖40～60ml，如效果不明顯，可肌注高血糖素（成人1mg），此后持續(xù)靜滴5%～10%葡萄糖液，根據(jù)病情調(diào)節(jié)葡萄糖用量，血糖監(jiān)測(cè)追蹤至少24～48h[3]。格列美脲致低血糖有時(shí)可反復(fù)發(fā)作，為減少腦細(xì)胞損害及誘發(fā)腦血管意外及急性心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)用葡萄糖液2～3d。低血糖昏迷起病急，危害大，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救治療，提高急救水平。格列美脲半衰期長(zhǎng)，易發(fā)生持久低血糖，對(duì)于老年糖尿病患者更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，掌握藥物的使用指征，合理選擇降糖藥物，并結(jié)合患者的實(shí)際情況靈活用藥，防止低血糖發(fā)生。

[1]宋滇平.磺脲類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)[J].藥品評(píng)價(jià),2012,9:4.

[2]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:52.

[3]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:6.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.071

1672-2779（2012）-08-0107-01

：張文娟

2012-03-17）