趙元辰 花寶金*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京100029）

肺癌合并惡性胸腔積液的中醫(yī)藥治療進展

趙元辰 花寶金*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京100029）

肺癌長期以來是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，而肺癌合并惡性胸腔積液則是肺癌晚期常見的并發(fā)癥，對于此病單純使用西醫(yī)的有創(chuàng)療法及化療，患者多不能耐受，所以中醫(yī)藥治療在此病中應(yīng)用甚廣，在減輕癥狀、消除積液及生存質(zhì)量的改善方面療效滿意，近年來也不斷取得了新的進展。因此當(dāng)今中西醫(yī)結(jié)合治療以及純中藥治療逐漸成為該病的主要治療手段，但是何時對于何種患者該使用哪種方法仍是值得仔細推敲的關(guān)鍵，并且在治療過程中中醫(yī)辨證論治的正確與否也是能否改善癥狀的核心所在。

肺癌惡性胸腔積液中醫(yī)藥療法；綜述

惡性胸腔積液是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，是腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸腔惡性腫瘤所致，是晚期癌癥患者的一種臨床表現(xiàn)。肺癌則是合并惡性胸腔積液最常見的腫瘤。臨床中運用西醫(yī)方法治療因其毒性大、有創(chuàng)傷性等原因往往使病人不能耐受，而采用中醫(yī)藥方法治療該病則能在保證患者生存質(zhì)量的同時減緩疾病的發(fā)展、改善癥狀。我國從上世紀九十年代初開始系統(tǒng)進行中醫(yī)藥治療此病的研究至今已積累了較多經(jīng)驗，在進行總結(jié)后將有助于進一步指導(dǎo)臨床治療。

1 中醫(yī)病因病機

肺癌屬于中醫(yī)中的“肺積”“息賁”“肺癰”范疇，而合并胸腔積液者則稱為“懸飲”“痰飲”等。古人對于此病也是早有論述?！峨y經(jīng)·論五臟積病》中言“肺之積名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘熱，發(fā)肺癰”。《景岳全書》則對肺癌的預(yù)后有“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死”的論斷。而《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》中則指出了“懸飲”發(fā)病的原因，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。

中醫(yī)認為肺為嬌臟，各種六淫之邪或內(nèi)在七情之傷都有可能損傷肺絡(luò)，穢毒之氣滯于體內(nèi)損傷肺臟，或正氣虛弱臟腑功能失調(diào)致氣血津液運行不利，或情志所傷氣機不利，或氣血痰濁壅滯均可導(dǎo)致痰濁瘀毒聚結(jié)發(fā)生癌瘤，日久肺臟衰敗導(dǎo)致肺睥腎氣化失司而使三焦水道閉塞不通，飲停胸脅，水引上迫于肺而發(fā)為此證。

此病的病因較為復(fù)雜，總結(jié)起來大概為以下3種：

1.1 正氣內(nèi)虛先天稟賦不足或后天飲食不節(jié)、勞倦過度等均可引起正氣不足，臟腑失調(diào)，肺睥腎三臟氣虛導(dǎo)致肺氣不足，若再加之煙毒侵襲，熱灼津液，氣陰兩虛，升降失司，從而使外邪乘虛而入、留滯不去，血脈淤阻久而成積塊。

1.2 邪毒侵肺外界致命邪毒內(nèi)侵機體，使肺絡(luò)受損、肺氣宣降失司，肺氣壅滯，脈絡(luò)受阻，氣滯血瘀而成腫塊。

1.3 痰濕內(nèi)阻后天不足使脾虛運化失調(diào)，痰濕積聚而停阻肺絡(luò)，肺氣宣降失司，痰凝毒聚，腫塊乃成。

2 中藥辨證施治

此病中醫(yī)證屬“懸飲”范疇，而痰濁瘀毒和停蓄的水飲性皆屬陰，祛之則非溫藥不能化散，臟氣虛弱亦非溫藥不能調(diào)補，故治療癌性胸水仍應(yīng)遵從“以溫藥和之”的原則，但同時仍需注意結(jié)合其病位特點、患者臟腑功能情況、胸水的多少及臨床表現(xiàn)的輕重給予恰當(dāng)?shù)奶幹谩?/p>

2.1 名家經(jīng)驗周岱翰[1]將此病分為飲停胸脅型及肺腎兩虛型，將此病主要歸結(jié)于痰飲的泛濫，并認為肺癌始終均貫穿著“痰、熱、虛”三個字，治療此病應(yīng)主要用葶藶子、檳榔、薏苡仁等利水行氣化痰[2]。于德庭[3]治療晚期肺癌合并胸水時選用貞芪平消散加白花蛇舌草以清熱解毒，二蓮地黃湯合六味地黃湯以解毒消腫、滋補肺腎，薏苡仁等以健脾利濕，再配以前胡、萊菔子等以降氣化痰，諸藥合用令痰消而不生、毒解腫消而喘平。張亞聲[4]選用《金匱要略》的十棗湯以直達水飲結(jié)聚之處而攻之，及《外臺秘要》的深師朱雀湯，再配伍芳香開竅藥外敷治療此病以消癖飲、瀉水濁。劉嘉湘[5]將肺癌胸水的病機特點分為正虛、邪實，臨證多采用益氣、養(yǎng)陰、健脾、溫陽為主，以扶正、化痰、解毒、散結(jié)，同時針對性地選用瀉肺行氣利水之品治療胸水。沈敏鶴[6]認為在臨證治療此病時應(yīng)圍繞氣虛、陰虛和飲停這三種證候要素為基礎(chǔ)進行辨證施治，方以新加沙參麥冬湯為基本方，配以瀉肺利水之品，共奏益氣養(yǎng)陰瀉肺之效。李華[7]治此病著眼于“虛”，采用益氣消水方治療效果良好。

2.2 各家學(xué)說因該病的中醫(yī)辨證方法不一，多年來臨床各醫(yī)家本著自己的理解創(chuàng)編了多種辨證施治的驗方，并且都取得了不錯的療效。郭松云[8]對52例原發(fā)性肺癌合并胸水采用單純中醫(yī)藥治療31例，與中西醫(yī)結(jié)合即中醫(yī)藥加胸腔抽水及局部注入化療藥物治療21例進行對照。單純中藥組胸水消失3例（9.7%），減少2例（3.2%），穩(wěn)定9例（29.03%）；中西醫(yī)結(jié)合組消失3例（14.7%），減少2例（9.5%），穩(wěn)定3例（14.3%）。2組1年以上生存率前者大于后者。楊宗艷[9]治療肺癌胸水主張在健脾扶正的基礎(chǔ)上佐以抗癌清肺利水，共收集在院病例71例，52例采用純中藥治療，分為痰濕蘊肺型、氣虛型、陰虛型、氣陰兩虛型，平均生存期9.1個月，治療后咳喘、胸憋等主癥緩解超過2個月以上者41例。楊煥彪[10]采用口服二陳二白三七湯觀察治療68例癌性胸水住院病人的臨床療效，治療組有效率為88%，平均緩解期為8個月，毒副反應(yīng)率為＜8%；對照組分別為47%，1個月和8%～40%。2組之間差異有顯著性（P＜0.05或P＜0.01)。朱嫻如[11]用椒目瓜蔞湯治療肺癌惡性胸腔積液34例，15d為1個療程，2個療程后總有效率85%。宋洪恩等[12]用滋陰解毒湯及滲濕瀉下散治療106例肺癌并胸水患者，治愈34例，臨床治愈36例，顯效31例，無效5例，總有效率為95.28%。

2.3 “懸飲”為治上文中已提到此病在中醫(yī)理論中應(yīng)歸于懸飲范疇，在《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》中張仲景明確提出“病懸飲者，十棗湯主之”，方中甘遂善行經(jīng)隧水濕、大戟善泄臟腑水濕、芫花善攻胸脅癖飲，配以健脾扶正的大棗使其峻下逐水而不傷正。臨床中善用經(jīng)方的醫(yī)家也多次嘗試了用十棗湯治療此病的方法。王國朝[13]等以十棗湯為主（大戟、芫花、甘遂各等份，研末制成水糊丸，每丸1.2g，大棗10枚水煎取汁100ml，空腹用棗湯送服）治療本病11例，結(jié)果對于已不能穿刺引流的癌性胸水治療有一定效果，尤其是在提高患者的生活質(zhì)量方面效果較好。張亞聲[14]用十棗湯加減（生大黃、白芷、積實、山豆根、石見穿等研細粉作基質(zhì)，石菖蒲、甘遂、大戟、芫花、薄荷等為主藥煎濃汁作為溶劑)外敷肺俞、膏育俞、胸水病變部位，治療50例，結(jié)果完全緩解10例（20%），顯效21例（42%），有效12例（24片），無效7例（14%），總有效率為86%。王揆方[15]用十棗湯加減（大棗10枚，甘遂、大戟、芫花各等分，白芥子雙倍量共研細末，煎湯晨服3g）治療2例肺癌胸水患者20天后胸水全部消失，但其調(diào)此方宜用于飲邪壅實而正氣未虛之人。史鳳超[16]等治療確診的原發(fā)肺癌性胸水患者65例，分為2組均先采用胸腔灌注順鉑和阿霉素的方法，而A組再配合口服十棗湯加減（內(nèi)主含甘遂、大戟、莞花各等份研末，裝入膠囊，用大棗湯送服），結(jié)果A組CR 16例，PR 15例，總有效率達88.6%；B組CR 8例，MR 16例，PD 6例，總有效率約26.7%。A組治療有效率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所示，臨床中無論是經(jīng)方或驗方對于該病的辨證可分為虛證與實證兩種，虛者必先扶其正才可祛其邪，而實者可先攻其邪而再護其正。對于虛實夾雜者而言，則必扶正與驅(qū)邪兼顧，正如仲景十棗湯方義之理。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌合并惡性胸腔積液，較單純西醫(yī)或中醫(yī)療法有著一定的優(yōu)勢，中醫(yī)藥不僅可協(xié)同西藥提高療效，更可在減輕其各種毒性反應(yīng)方面發(fā)揮其作用。王云啟[17]治療肺癌胸水58例，對照組28例抽胸水后胸腔內(nèi)注入化療藥物和順鉑、激素或生物制劑，治療組30例胸腔內(nèi)注射化療藥物同對照組，同時服用中藥湯劑，結(jié)果治療組胸水狀況、治后生存率、治療后主要癥狀改善情況均明顯優(yōu)于對照組。孫太振[18]用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減為主的中藥湯劑口服，同時胸腔內(nèi)注射順鉑治療30例，有效率76.17%，明顯高于對照組40%。王玨[19]將32例肺癌胸水患者隨機分為扶正逐飲湯聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注化療組（治療組）和單純胸腔灌注化療組（對照組）進行治療，結(jié)果表明治療組患者的有效率和生活質(zhì)量明顯高于對照組。張小玲[20]應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合順鉑腔內(nèi)灌注治療肺癌癌性胸水45例，3周后觀察總有效率為8.9%。李竹英[21]等將32例肺癌胸水患者隨機分為扶正逐飲湯聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注化療組（治療組）和單純胸腔灌注化療組（對照組），結(jié)果治療組緩解率為82.3%，對照組為66.7%，并且降低了胸水MMP-2、MMP-9水平，提高了胸水NK細胞活性。郭君[22]采用中醫(yī)溫化痰飲法配合胸腔灌注化療治療肺癌胸腔積液，將60例患者隨機分為治療組和對照組2組，治療組予奈達鉑胸腔灌注同時服用苓甘五味姜辛湯，對照組單純予奈達鉑胸腔灌注治療，治療組總有效率為94%，對照組總有效率為82%（P＜0.05）；治療組、對照組卡氏評分、生活質(zhì)量評分治療前后比較（P＜0.05）。韓光明[23]用宣肺利水方配合胸腔內(nèi)（吉西他濱）化療治療肺癌胸腔積液，近期療效觀察組與對照組的有效率（CR+PR）分別為65.5%和38.7%（P＜0.05），改善肺癌胸水患者的主要癥狀、生活質(zhì)量（KPS評分）方面，觀察組與單純胸腔內(nèi)化療組比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

4 其他治療方法

4.1 中藥制劑的應(yīng)用目前中藥制劑的在靜脈輸注應(yīng)用較普遍，像欖香烯乳劑、康萊特注射液、夏枯草注射液、艾迪注射液等均是臨床上常用且療效較好的制劑。同時近年來人們發(fā)現(xiàn)將制劑采用胸腔內(nèi)注入的方法治療惡性胸水療效更佳，蔡金蓮等[24]回顧分析22例肺癌胸水患者，經(jīng)胸腔注射愛迪注射液治療后有效率達77%，27例經(jīng)靜脈注射治療后有效率達29.6%，故得出愛迪注射液胸腔注射治療肺癌胸水療效優(yōu)于靜脈注射治療的結(jié)論，且副作用較小。劉暢等[25]采用欖香烯注射液聯(lián)合順鉑胸腔注射治療惡性胸水69例，與對照組（僅予順鉑60 mg注入胸腔）69例比較，觀察組完全緩解（CR）率明顯提高（P＜0.05），而毒副作用減少。王麗茹等[26]治療60例惡性胸腔積液患者，隨機分為康萊特胸腔灌注為治療組，順鉑胸腔灌注為對照組各30例，顯示治療組的療效、治療后的免疫功能、生存期均明顯優(yōu)于對照組。周榮耀等[27]胸腔注射夏枯草注射液治療肺癌胸水26例，總有效率為85%，分別高于欖香烯組77%和化療組46%。羅繼躍[28]采用順鉑加丹參注射液作胸腔內(nèi)注射，治療34例肺癌惡性胸水患者，完全緩解11例，部分緩解20例，無效2例，進展1例，總有效率為91.2%。

4.2 中藥外治法中藥外治是中醫(yī)藥治療的一大特色，其充分體現(xiàn)了中醫(yī)治表及里的表里互通互用思想，治療簡便易行且價格便宜，受到了廣大患者的普遍歡迎。程志強[29]將40例肺癌胸水患者隨機分為消水Ⅱ號外敷組和順鉑胸腔灌注組，每組各20例，連續(xù)治療4星期，結(jié)果消水Ⅱ號外敷治療惡性胸水的緩解率和順鉑相當(dāng)且機體無毒副作用。驗方中記載，將組成為生大黃3g，大戟3g，冰片5g，三七3g，血竭3g，山慈菇5g，月石3g，莪術(shù)3g，麝香0.3g的藥物研成細粉調(diào)入熔化的黑膏藥肉50g，中制成厚約0.5cm的膏藥外敷于腫瘤所在的體表部位，每日2h每7日更換一次可用于治療惡性胸水[30]。

5 總結(jié)

肺癌患者一旦出現(xiàn)合并惡性胸腔積液，即意味著已到晚期，病變已局部轉(zhuǎn)移或全身播散，同時也失去了手術(shù)治療的可能性。而此類患者往往身體狀況較差，不能耐受放化療治療，所以中醫(yī)藥治療就發(fā)揮了優(yōu)勢。中醫(yī)藥療法可以在充分保證患者生存質(zhì)量的前提下，盡可能的使胸水消退、限制腫瘤不再進展。在臨床應(yīng)用中，因中西醫(yī)結(jié)合方法只能對于身體狀況較好的患者進行治療；中藥制劑的生化成分研究仍不詳盡所以應(yīng)用中會有少數(shù)過敏患者，應(yīng)用需謹慎；中藥外敷只能作為一種輔助治法使用，治標難治本；而本人認為目前最好的治法即中藥辨證施治，惡性胸水的產(chǎn)生只是病情發(fā)展到特定階段的結(jié)果，而治療仍需以治療原發(fā)病肺癌為主，同時結(jié)合利下逐水藥物對癥治療，用藥需攻補兼施、扶正與驅(qū)邪并用方可奏效。若病勢較急者可先采用西醫(yī)胸腔引流或灌注化療的方法緩解癥狀，而后在結(jié)合中醫(yī)藥治療，這樣還可緩解西醫(yī)治療后的不良反應(yīng)，改善預(yù)后。雖然臨床中該病患者采用純中藥治療的不多見，但我們絕對不可忽視其巨大作用，因此在今后的研究中我們應(yīng)盡可能多的采用純中藥辨證施治的方法治療該病，從中總結(jié)出的經(jīng)驗將大大造福于更多的患者。

[1]周岱翰,沈美玉.中醫(yī)腫瘤學(xué)[M].廣州:廣東高等教育出版社,2007,4(1):89.

[2]周岱翰.腫瘤經(jīng)驗集要[M].廣州:廣東高等教育出版社,1997:7.

[3]于德庭.晚期肺癌辨證舉隅[J].遼寧中醫(yī)雜志,1991,(5):31.

[4]張亞聲.中藥外敷治療惡性胸水50例[J].中醫(yī)雜志,2011,(1):13-14.

[6]張潔.沈敏鶴教授論腫瘤病飲證治驗擷菁[J].中國實用醫(yī)藥,2008,(33): 180-181.

[7]李華.從“虛”論治肺癌胸水[J].河南中醫(yī),1996,(2):13-14.

[8]郭松云.52例原發(fā)性肺癌合并胸水的臨床分析[J].上海中醫(yī)藥雜志,1986, (10):8-9.

[9]楊宗艷.中藥治療肺癌胸水的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥學(xué)報,1997,12(1):59-60.

[10]楊煥彪.二陳二白三七湯治療癌性胸水38例療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2008,(12):5-6.

[11]朱嫻如.椒目瓜蔞湯治惡性胸腔積液34例[J].浙江中醫(yī)雜志,2000,35(6): 241.

[12]宋洪恩,周艷麗,張秀貞.“滋肺解毒湯”及“滲濕泄下散”治療肺癌106例臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2003,1(2):130.

[13]王國朝,程英串,樊如心.十棗湯為主治療癌性胸水11例[J].中國中醫(yī)急癥,2004,13(9):604.

[14]張亞聲.十棗湯加減外敷治療惡性胸水50例[J].中醫(yī)雜志,1993,34(9):545.

[15]王揆方.中藥治療癌性胸水2例[J].江西中醫(yī)藥,1996,(S1):159.

[16]史鳳超,李曉藝,李俊爽,等.局部化療配合十棗湯治療原發(fā)肺癌性胸水35例[J].河北醫(yī)藥,2008,(07):1063.

[17]王云啟.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肺癌合并胸水臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2000,27(3):129.

[18]孫太振.中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2003,3(16):523.

[19]王玨.扶正逐飲湯聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注化療法治療肺癌胸水的臨床觀察[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2005.

[20]張小玲.葶藶大棗瀉肺湯合順鉑腔內(nèi)灌注治療肺癌癌性胸水45例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2003,(09):22-23.

[21]李竹英,劉建秋,王玨扶正逐飲湯聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注治療肺癌胸水的臨床研究[J].中醫(yī)藥信息,2005,(04):63-64.

[22]郭君.溫化痰飲法治療脾虛痰濕型肺癌胸腔積液的療效觀察[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[23]韓光明.宣肺利水方口服配合胸腔內(nèi)灌注化療治療肺癌胸腔積液的臨床研究[D].導(dǎo)師:李永浩:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[24]蔡金蓮,王愛平,黃天本愛迪注射液胸腔及靜脈治療肺癌胸水近期療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2004,(03):16-17.

[25]劉暢,張宏艷,賈志凌,等.欖香烯注射液聯(lián)合順鉑胸腔注射治療惡性胸水臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,(12):1496-1497.

[26]王麗茹,劉立君,張晨瑤.康萊特治療惡性胸腔積液的臨床研究[J].陜西腫瘤醫(yī)學(xué),2002,10(2):144-145.

[27]周榮耀,徐中偉,倪愛娣.夏枯草注射液治療肺癌胸水的臨床和實驗研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,11(1):5-8.

[28]羅繼躍丹參注射液加順鉑治療肺癌惡性胸水臨床觀察[J].江西中醫(yī)藥,2003,(1):19.

[29]程志強.中藥消水Ⅱ號外敷治療惡性胸水臨床與實驗研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生學(xué)位論文,2002.

[30]劉偉勝,徐凱.腫瘤科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:180.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.114

1672-2779（2012）-08-0163-03

：韓世輝

2012-02-22）

*通訊作者