谷凱峰

（吉林省德惠市人民醫(yī)院，德惠130300）

電視胸腔鏡手術(shù)診治胸外傷24例

谷凱峰

（吉林省德惠市人民醫(yī)院，德惠130300）

電視胸腔鏡手術(shù)是一種先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效好、恢復(fù)快、切口符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，它是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，其臨床應(yīng)用已經(jīng)改變了一些胸外科疾病的治療理念，尤其在重新界定某些疾病的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和手術(shù)入路方面有了很大進(jìn)展；對(duì)伴有腹部損傷的患者，用電視胸腔鏡手術(shù)處理胸部傷，同時(shí)剖腹手術(shù)，有效地避免了同時(shí)開(kāi)胸剖腹，減輕了手術(shù)對(duì)患者的打擊。尤其是合并傷多、年老體弱及肺功能差的患者，使用電視胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

電視胸腔鏡手術(shù)；胸外傷；外科學(xué)

電視胸腔鏡手術(shù)是在電視影像監(jiān)視輔助下完成過(guò)去由傳統(tǒng)開(kāi)胸進(jìn)行的手術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，其本質(zhì)與開(kāi)刀手術(shù)的原理相同，但改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路、分離步驟、結(jié)扎與縫合方式以及手術(shù)過(guò)程中的觀察方式；是術(shù)者在直接影像或間接影像引導(dǎo)下所完成的各種診斷與治療技術(shù)。筆者結(jié)合實(shí)際病例資料談?wù)勗\治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年10月至2012年2月間我院急診科收治的急性胸外傷手術(shù)患者24例，男16例，女8例；其中車(chē)禍12例，高處墜落6例，自然發(fā)病10例；8例多發(fā)性肋骨骨折伴血?dú)庑兀?0例單純性血胸，5例雙肺挫傷伴部分肺不張，5例雙側(cè)血?dú)庑匕椴糠址未靷騽?chuàng)傷性濕肺，其中4例合并胸腹聯(lián)合傷。

1.2 方法本組病例均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行體位選擇。切口設(shè)計(jì)原則：①第一切口不可過(guò)低，以免傷及腹腔內(nèi)器官；②切口間不可相距太近以免器械互相碰撞；③三個(gè)切口間呈三角形排列，與病灶呈倒三角形。側(cè)臥位是最常用體位，術(shù)中可根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。一般做3個(gè)1cm長(zhǎng)的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間，待明確病變部位后再確定另外兩個(gè)切口的位置，切口間距10～15cm，應(yīng)呈三角形分布。仰臥位是同胸骨正中切口體位。適用于前縱隔病變手術(shù)和雙側(cè)胸內(nèi)病變二期手術(shù)的病例。將放置胸腔鏡的切口選在腋前線第4或第5肋間，其余切口按上述原則安排。半側(cè)臥位是仰臥后將一側(cè)之背部墊高30°～45°或旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺(tái)達(dá)到需求之體位，適用于前縱隔、心包、心臟手術(shù)。應(yīng)用電鉤、電凝棒、鈦鋏，腔鏡用切割縫合器等器械，結(jié)合腔鏡下縫合技術(shù)。術(shù)后均放置胸腔閉式引流管，手術(shù)時(shí)間1～3h。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，注意觀察胸腔引流液體量、色澤、氣體情況。

2 結(jié)果

本組24例患者無(wú)死亡病例，術(shù)中出血平均約100ml左右。術(shù)后疼痛明顯減輕，置管時(shí)間3天左右，住院時(shí)間5～10d；術(shù)后隨訪6個(gè)月，遠(yuǎn)期未出現(xiàn)胸部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡探查可用于多種胸部疾病包括胸膜、肺部、縱隔、心包疾病以及胸外傷的診斷；它可將胸腔內(nèi)病變情況清晰地顯示在電視機(jī)上。術(shù)者不但可以直視判斷病變的性質(zhì)，而且基本上都可以獲得滿(mǎn)意的組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。電視胸腔鏡與傳統(tǒng)胸腔鏡的最大區(qū)別就是它不但顯著提高了胸腔鏡診斷的準(zhǔn)確性和應(yīng)用范圍，而且更多的是用于胸部疾病的手術(shù)治療，后者則是電視胸腔鏡手術(shù)的最大特點(diǎn)。目前主要應(yīng)用于以下方面[1]：①胸膜疾病：胸膜病變是最適合經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行診斷和治療的胸外科疾病，包括胸膜腔感染膿胸，胸膜間皮瘤，轉(zhuǎn)移瘤，外傷及液、氣胸等。②肺部疾?。喊ǚ位顧z術(shù)，肺良性腫塊切除，部分肺癌手術(shù)，以及目前作為治療終末期肺氣腫的最有效方法之一的肺減容手術(shù)。③食管疾?。喊ㄊ彻芷交×觯彻茼?，賁門(mén)失弛緩癥，食管癌。④縱隔疾?。阂话阒睆叫∮?cm的縱隔腫瘤都可試行胸腔鏡手術(shù)。

本組資料顯示電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比有很大優(yōu)勢(shì)，手術(shù)進(jìn)胸時(shí)間短，視野清晰無(wú)死角，對(duì)出血和漏氣的處理方便快捷，再次探查率低，特別對(duì)于開(kāi)放性胸部外傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重胸悶的清醒患者，入院后可立即在局麻下經(jīng)傷口置入胸腔鏡探查傷情，明確診斷，進(jìn)行快速處理。局麻費(fèi)用低，時(shí)間短，經(jīng)原口插入胸腔鏡和吸引管吸除積血后可探查氣道、肺、心包、縱隔及膈肌，明確傷情及是否有活動(dòng)性出血。若無(wú)需進(jìn)一步處理可退鏡置管。若需開(kāi)胸或開(kāi)腹，再改全麻，筆者認(rèn)為急診局麻下胸腔鏡探查，即使僅作為簡(jiǎn)單探查，對(duì)患者也是有益的。

胸腔鏡手術(shù)是眼看監(jiān)視器手在胸腔外，利用特殊器械進(jìn)行非直接接觸操作的半虛擬化手術(shù)。術(shù)者必須要訓(xùn)練眼、手和鏡下解剖；認(rèn)真學(xué)習(xí)好胸腔鏡手術(shù)的基本知識(shí)和基本技能，多觀摩知名胸腔鏡醫(yī)生的手術(shù)示教，只有這樣才能盡早把握住胸腔鏡手術(shù)的精髓。作為尚在完善過(guò)程中的新技術(shù)，胸腔鏡適應(yīng)癥和手術(shù)方法一直處在不斷地更新和發(fā)展的進(jìn)程中，這就要求我們必須適時(shí)的參加高水平胸腔鏡學(xué)習(xí)班和交流會(huì)，多觀摩高水準(zhǔn)的手術(shù)演示，不斷更新知識(shí)和觀念，也只有這樣才能跟上學(xué)科發(fā)展的步伐。

[1]王安,李強(qiáng),何健行.微創(chuàng)電視胸腔鏡手術(shù)75例臨床研究.中外醫(yī)療,2003, 9(1):32-35.（

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.033

1672-2779（2012）-18-0046-01

楊燕平

2012-08-05）