張 軍 趙淑靜 程 飛

劉玉潔教授辨治病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗(yàn)淺析※

張 軍1趙淑靜1程 飛2

（1 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，唐山063000；2 河北省唐山市南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，唐山063000）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉玉潔

劉玉潔教授是河北聯(lián)合大學(xué)教授，中醫(yī)內(nèi)科碩士研究生導(dǎo)師，首屆河北省名中醫(yī)，河北省第二、三批中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，全國(guó)第五批中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十五”重點(diǎn)學(xué)科心血管學(xué)科帶頭人。劉教授從醫(yī)30余年來(lái)，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)內(nèi)科臨床及學(xué)術(shù)研究工作，尤在中醫(yī)藥治療心血管疾病方面形成了自己行之有效的診療特色。筆者有幸拜其為師，侍診左右，聆聽教誨，受益匪淺。現(xiàn)將劉老師分型辨治病態(tài)竇房結(jié)綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以飼同道。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（簡(jiǎn)稱病竇）是由于冠心病、風(fēng)濕性心臟病或其他原因所致的竇房結(jié)及其鄰近組織器質(zhì)性病變引起的竇房結(jié)功能和或竇房傳導(dǎo)障礙而產(chǎn)生的多種心律失常（主要是竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯）和臨床癥狀的綜合征。祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無(wú)病竇病名的記載，但根據(jù)其癥狀特征，多將其歸屬于“心悸”“怔忡”“胸痹”“厥證”“脈遲證”等病范疇。劉玉潔老師在研究古人及近代醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)自己長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為病竇主要分四型進(jìn)行辨證施治。

1 大氣下陷

老師通過(guò)大量臨床觀察總結(jié)出病竇以心悸、胸悶、胸痛、氣短、眩暈甚或暈厥、舌淡或紫暗、脈遲為主癥。而張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)此證曾有詳細(xì)描述：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻，其兼癥，或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)。其脈沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。”因此無(wú)論病竇的臨床癥狀還是脈象表現(xiàn)均與張氏所述大氣下陷證相一致。故老師提出大氣下陷是病竇最主要的中醫(yī)病機(jī)表現(xiàn)。至于引起大氣下陷的原因，張錫純指出：“力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于動(dòng)作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過(guò)，氣分虛極自下陷，種種病因不同?！庇终f(shuō)：“大氣下陷之證，不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之?！备鶕?jù)以上的病因病機(jī)，老師采用升提大氣、溫振心陽(yáng)法為治療原則，組方以升陷湯為主方合用仲景之桂枝甘草湯加減，應(yīng)用于臨床，每獲療效。常用藥物如下：黃芪30g，知母10g，柴胡6g，桔梗10g，升麻6g，黨參18g，山萸肉20g，桂枝10g，炙甘草10g等。

2 氣陰兩虛

除大氣下陷證外，病竇中氣陰兩虛證亦多見。本病多發(fā)于老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，人的體質(zhì)由盛轉(zhuǎn)衰，正如《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣，年五十，體重，耳目不聰明矣，年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣”?！秹凼辣Ｔ分忻鞔_指出：“蓋心氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……”。由此可見，心氣在人體處在主導(dǎo)地位，心氣足則血脈通暢。若人行將壯老，元?dú)馊账?，則心氣虧虛，血脈不利，孫思邈《千金翼方?養(yǎng)老大力》云：“人五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠惰。”心為人體生命活動(dòng)的主宰，主血脈，心氣旺盛，則血脈充盈，面部紅潤(rùn)光澤；心氣不足，則血脈運(yùn)行不利，心脈痹阻?！端貑?wèn)?痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣則喘”。由此可見，心氣在人體中起主導(dǎo)地位，心氣虛損，久之則耗傷陰血，形成氣陰兩虛之候。因此治療心血管疾病老師多采用益氣滋陰養(yǎng)心法，補(bǔ)元?dú)?、養(yǎng)心血以治其本。常用生脈飲合保元湯加減。常用組方用藥如下：黨參30g，麥冬10g，五味子6g，黃芪18g，桂枝6g，白芍12g，山萸肉20g，當(dāng)歸10g，甘草10g等。

4 心腎陽(yáng)虛

心與腎，經(jīng)絡(luò)相連，水火相交，同屬少陰。《素問(wèn)?五臟生成》：“心之合脈也，其榮色也，其主，腎也?！薄端貑?wèn)?刺禁論》：“心部于表，腎部于里?！闭f(shuō)明心腎有表里制約關(guān)系。腎為先天之本，元?dú)庵?，?nèi)寄元陰元陽(yáng)，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)。生理上，心氣下通于腎，而腎氣上承于心。元代朱丹溪《格致余論》：“心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮矣。”病竇屬中醫(yī)遲脈證范疇，《瀕湖脈學(xué)》指出“遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣則寒?！薄对\家樞要》曰：“遲為陰寒陽(yáng)虧之侯，為寒為不足?！币虼?，心腎陽(yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，致使血行遲緩也是本病發(fā)生的一個(gè)常見病機(jī)。對(duì)于此型老師采用溫腎助陽(yáng)法，常用方劑麻黃附子細(xì)辛湯加減。組方用藥如下：炙麻黃6g，制附片8～10g（先煎），細(xì)辛3～6g，丹參18g，黨參12g，白芍10g，桂枝6g，甘草10g等。

4 肝郁痰濁

在大量的臨床實(shí)踐中，老師發(fā)現(xiàn)病竇就診于中醫(yī)時(shí)，大多已經(jīng)過(guò)西醫(yī)治療，病程較長(zhǎng)，加之患者多有拒絕安裝起博器的過(guò)程，從而造成精神壓力過(guò)大，以致肝氣失調(diào)。《靈樞?口問(wèn)》云：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“人之元?dú)庾阅I達(dá)肝，自肝達(dá)于胸中，為大氣之根本。”肝為相火，心為君火，木火相生。故肝氣通則心氣通，肝氣郁則心氣結(jié)。正如唐榮川《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則心脈得暢?！鼻腋螢閷④娭?，疏理調(diào)暢人體氣機(jī)，故肝氣郁滯、氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀，氣郁日久化火，火灼津成痰，痰、瘀阻于心脈亦發(fā)病。故疏肝解郁，化痰散瘀法亦是老師治療病竇的常用之法，尤其對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，即使辨證屬于其他分型，臨證中也常常佐以疏肝解郁法，而每獲良效。方用柴胡龍骨牡蠣湯加減。常用組方用藥如下：柴胡10g，生龍牡各30g（先煎），茯苓15g，清半夏10g，黃芩10g，黨參10g，白芍10g，桂枝6g，甘草10g等。

5 典型病例

劉某某，男，52歲，會(huì)計(jì)師。2011年4月9日因胸悶、心前區(qū)疼痛，甚則暈厥，伴頭暈反復(fù)發(fā)作一年余而就診?；颊哂?010年7月16日突發(fā)胸悶，心前區(qū)疼痛連及后背，急赴當(dāng)?shù)啬吃壕驮\。經(jīng)查心電圖示：心率44次/分，三度房室傳導(dǎo)阻滯。給予速效救心丸、心寶丸等藥口服，癥狀有所緩解。2010年9月25日突發(fā)暈厥，出冷汗，約4～5min后自行緩解。家屬撥打120急送醫(yī)院，診斷為“心源性暈厥，病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。給予阿托品片1mg，每日3次，服藥15d，癥狀稍有緩解，但停藥即發(fā)，如此反復(fù)多次，期間也曾服心寶、參松養(yǎng)心膠囊等，療效均不理想。來(lái)診癥見：胸悶、心前區(qū)疼痛時(shí)作，氣短乏力，動(dòng)則喘息，頭暈健忘，精神欠佳，面色少華，大便怒掙無(wú)力，小便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉遲無(wú)力。查體：脈搏46次/分，血壓115/70mmHg。心率46次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖示：三度房室傳導(dǎo)阻滯；24小時(shí)動(dòng)態(tài)電圖示：心率34～49次/分；阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：心律失常、三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。中醫(yī)診斷：胸痹（大氣下陷，心陽(yáng)不振型）。治療：升提大氣，溫陽(yáng)復(fù)脈。處方：生黃芪30g，黨參18g，知母、桔梗、桂枝、炙甘草、當(dāng)歸各10g，柴胡、升麻各6g，山萸肉20g。每日1劑，水煎，分2次溫服。連服14劑后，患者胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，暈厥未作，但睡眠欠佳，原方加龍眼肉10g，柏子仁10g以增養(yǎng)心安神之功。隨后守方服藥2月，患者精神轉(zhuǎn)佳，面色紅潤(rùn)，已無(wú)明顯胸悶氣短，二便正常。脈搏在60次/分左右，血壓維持在120/70mmHg，復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：心率在48～67次/分，隨訪3月病情穩(wěn)定。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.053

1672-2779（2012）-18-0075-02

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目

2012-07-15）