陳啟旺 孫建軍 李躍紅 孫郁文

（浙江省寧波市第九醫(yī)院骨一科，寧波315020）

人工股骨頭置換和PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效

陳啟旺 孫建軍 李躍紅 孫郁文

（浙江省寧波市第九醫(yī)院骨一科，寧波315020）

目的 觀察人工股骨頭置換與閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種手術(shù)方法治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性研究2010年7 月至2012 年6月筆者所在醫(yī)院收治的43 例股骨粗隆間骨折患者，其中采用閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定（A 組）24例，股骨頭置換（B 組）19 例。平均隨訪時間18.5 個月（12～35 個月）。對比分析2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后下地活動時間、Harris評分的差異。結(jié)果 A 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度明顯低于B 組，術(shù)后下地活動時間A 組大于B 組，Harris 術(shù)后3 月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，術(shù)后6 月、術(shù)后12月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論 兩種手術(shù)方法對于股骨粗隆間骨折均為治療股骨粗隆間骨折的有效措施，臨床上應(yīng)該嚴格掌握各自手術(shù)適應(yīng)癥，閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定，手術(shù)簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，骨折固定穩(wěn)定，中遠期療效肯定，是較理想的治療老年股骨粗隆間骨折的方法。

人工股骨頭置換術(shù)；PFNA 內(nèi)固定術(shù)；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，由于老年人患者常伴有骨質(zhì)疏松，多合并內(nèi)科疾病，全身情況差，圍手術(shù)期死亡率較高。目前，手術(shù)已經(jīng)成為治療老年股骨粗隆間骨折的共識，但具體的手術(shù)方法仍未統(tǒng)一，常用的手術(shù)方法有內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)等。2010年7月至2012年6月，我們采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）與人工股骨頭置換術(shù)治療老年人股骨粗隆間骨折患者43例，觀察療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定組（A 組）24例，其中女性15 例，男性9例。年齡62～86 歲，平均75.1 歲。按Evans 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型4 例。股骨頭置換組（B 組）19例，其中女性11 例，男性8例。年齡66～89歲，平均76.5 歲。按Evans 分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7例。所有病例均為閉合骨折，2組間在年齡、性別、合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 入院后立即進行詳細的查體及理化檢查，了解患者傷前全身情況及活動能力。與內(nèi)科合作積極治療各種合并癥，病情穩(wěn)定后盡快安排手術(shù)。手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉和全麻下進行。

1.2.1 手術(shù)方法 取仰臥位，在連續(xù)硬膜外或全麻下，患肢牽引復(fù)位后C 型臂透視后，在大粗隆上4～5cm 范圍內(nèi)做一個3～4cm 的外側(cè)切口，以大粗隆頂點或稍偏外側(cè)作為進針點，插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針擴髓、旋入PFNA 主釘，根據(jù)經(jīng)過主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?，主釘位置滿意后，連接瞄準器，插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5mm，將長度適當?shù)穆菪镀蛉耄i定螺旋刀片，然后打入遠端鎖定螺釘。術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素、防治深靜脈血栓、抗骨質(zhì)疏松治療，第1 天開始坐立，行股四頭肌等長收縮練習(xí)，第3 天行伸屈髖、膝練習(xí)。所有病例均術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)查X 線片，根據(jù)患者傷前活動能力、骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)情況決定負重時間，對傷前活動水平高、穩(wěn)定骨折、骨骼質(zhì)量好的患者1～2周后鼓勵盡早下地活動，對不穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)疏松患者2～4周鼓勵下地開始部分負重，直至完全負重。

1.2.2 骨水泥雙極人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)方法 取健側(cè)臥位，在連續(xù)硬膜外或全麻下，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，保留臀中小肌于大粗隆止點處骨塊并翻向上方，取出股骨頭，清除髖臼內(nèi)軟組織。將小粗隆骨折塊復(fù)位以鋼絲環(huán)扎固定，利用電鋸在粗隆內(nèi)側(cè)直切到小粗隆高度，在小粗隆高度橫切即完成了直角切割后以小粗隆方向定位前傾角，應(yīng)用髓腔銼由小到大依次擴髓。毛刷、高壓沖洗槍沖髓腔、遠端塞，應(yīng)用第三代骨水泥技術(shù)填充。選擇合適的股骨柄假體（必要時加長柄），以前傾角15°嵌入，骨水泥干硬后臀中、小肌大粗隆止點處粉碎骨片以鋼絲捆扎于假體粗隆柄部圓孔內(nèi)固定，選擇小于股骨頭直徑及合適頸長的雙動頭完成股骨頭置換。術(shù)后可用丁字鞋制動，倡導(dǎo)主動活動；確保引流通暢，防血腫形成；靜脈用藥以調(diào)節(jié)水電平衡、預(yù)防感染；引流留置24～48h，常規(guī)運用低分子肝素鈣及下肢靜脈泵預(yù)防血栓形成，術(shù)后2～3d鼓勵病人在助行器保護下下床活動。

1.4 觀察指標 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、下地活動時間以及2組Harris[1]評分比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、下地活動時間結(jié)果比較差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，詳見表1。2組Harris評分比較，術(shù)后3月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，術(shù)后6月及術(shù)后12月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。說明對于股骨粗隆間骨折，采用閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定，是一種理想的治療方法，手術(shù)時間短，出血量少，術(shù)后可以得到良好的關(guān)節(jié)功能，而且骨折愈合無關(guān)節(jié)脫位、假體松動等潛在遠期并發(fā)癥，中遠期療效肯定。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及下地活動時間結(jié)果比較（±s）

表2 2組Harris評分比較 （±s）

3 討論

隨著社會人類老齡化，老年骨質(zhì)疏松癥增加，出現(xiàn)老年股骨粗隆間骨折患者日趨增多。老年人骨質(zhì)較為疏松，骨質(zhì)的強度降低，加上協(xié)調(diào)能力及反應(yīng)能力較差，輕微的外力（如跌倒、下肢突然外旋等）即可導(dǎo)致粗隆間骨折。由于患者年齡較大，多合并糖尿病及心、腦、肺、腎等慢性疾病，長期臥床易發(fā)生肺部感染，泌尿系感染、褥瘡和原有疾病的加重，常常導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低或死亡。非手術(shù)治療臥床時間長，致死率增加，死亡率為15%～20%，而手術(shù)可早期離床，增加肢體功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥，是臨床治療的首選[2]。因此，迅速控制并存疾病的惡化和有效預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生是老年股骨粗隆間骨折治療成功的關(guān)鍵，術(shù)前時間越短，死亡率越低[3]。

治療股骨粗隆間骨折可采取的手術(shù)方式主要有：空心釘、動力髖螺釘、外固定架、股骨近端解剖型鋼板、Gamma釘、PFN、PFNA及人工股骨頭置換等[4]，但是臨床上應(yīng)該嚴格掌握各自的手術(shù)適應(yīng)癥。

PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折它一個部件即完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，生物力學(xué)試驗證明螺旋刀片可顯著提高抗切出能力。所有手術(shù)步驟僅需從外側(cè)切口植入螺旋刀片，末端寬大的刀面盡可能多的壓縮周圍骨質(zhì)。PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強了穩(wěn)定性，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下具有更好的抓持力，確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力，具備成角穩(wěn)定性，防止髖內(nèi)翻發(fā)生。即使骨質(zhì)疏松患者也能獲得很強的抗切割能力，其自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。由于患者骨質(zhì)疏松，為獲得最佳錨合力，螺旋刀片必須一次打入，不能反復(fù)。應(yīng)保證螺旋刀片正位X線透視位于股骨頸中下1／3處，側(cè)位位于股骨頸正中，尖端位于股骨頭下0.5～1.0cm。PFNA遠端的可屈性設(shè)計易于主釘插入并避免應(yīng)力集中，從而降低了股骨干骨折的發(fā)生率。近端單根螺旋刀片的設(shè)計使手術(shù)操作更簡單，同時又將可能影響股骨頭頸局部血液循環(huán)障礙的危險性降到最低[5]。PFNA主釘有外側(cè)6°偏角，便于從大粗隆頂點置入，6°外翻的解剖型夾角設(shè)計、主釘空心設(shè)計及完全解剖型設(shè)計，使髓內(nèi)釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔。由于釘棒位于髓腔內(nèi)，符合生理負重力線，能負擔大多數(shù)經(jīng)過股骨近端尤其是內(nèi)側(cè)的負荷，使股骨矩區(qū)的壓應(yīng)力幾乎減小為0，力臂內(nèi)移明顯減少釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力與壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合。應(yīng)注意主釘在大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)前1／3與后2／3交界處進釘，使釘在髓腔中央，避免大粗隆外側(cè)皮質(zhì)劈裂。由于該手術(shù)方式采用閉合復(fù)位遠離骨折端切口，避免了對骨折端骨塊的直接剝離，破壞骨塊周圍血運，有利于骨折愈合。采用非擴髓型髓內(nèi)固定。髓內(nèi)釘直徑有9、10、11、12 mm可供選擇，非擴髓操作及近端采用單一刀片固定，操作簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少。

人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)可早期活動負重，盡快使患肢髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至傷前水平，還可解決內(nèi)固定不牢的問題，避免畸形愈合骨不連[6]。尤其適合于相對較大、活動要求較低、預(yù)期壽命較長的老年患者。該術(shù)式治療老年人股骨粗隆間粉碎性骨折，宜選用雙極長柄型人工股骨頭假體，盡量選擇骨水泥型假體，主要是為了獲得良好的穩(wěn)定性。對于粗隆間骨折不愈合和內(nèi)固定失敗者，人工股骨頭置換術(shù)是一種有效的辦法。Sanchefi等[7]對37例老年人不穩(wěn)定型粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松患者行人工股骨頭置換術(shù)，優(yōu)良率達91%。Chan等[8]研究認為，人工股骨頭置換術(shù)尤其適合于嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折伴骨折疏松的患者，或髖關(guān)節(jié)已存在嚴重骨關(guān)節(jié)炎者及粗隆間骨折畸形愈合者。有學(xué)者[9]提出伴骨質(zhì)疏松的老年人患者髖部肌群力量減弱，人工股骨頭置換術(shù)仍缺乏可靠的長期穩(wěn)定性，后期假體翻修的危險及困難增加，且術(shù)后感染、骨溶解及假體松動等并發(fā)癥尚沒有很好的解決方法，遠期療效有待進一步研究探討。

總之，閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)均為臨床治療股骨粗隆間骨折的有效措施，應(yīng)該根據(jù)患者年齡、骨折類型、全身情況等條件綜合評估，根據(jù)個體化原則選擇合適的手術(shù)方式。閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定，手術(shù)簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，骨折固定穩(wěn)定，就筆者而言，對于老年骨質(zhì)較好、穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折，更傾向采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。而對于嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重粉碎性骨折的，可采用人工股骨頭置換術(shù)。

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