劉婷婷

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，鄭州450000）

腹水直接濃縮回輸治療肝硬化腹水的護(hù)理體會(huì)

劉婷婷

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，鄭州450000）

頑固性腹水；腹水回輸；超濾濃縮；護(hù)理

頑固性腹水是晚期肝硬化患者常見并發(fā)癥。多見于肝炎肝硬化、酒精性肝硬化及原發(fā)性膽汁淤積型肝硬化等疾病。由于傳統(tǒng)的治療方法以補(bǔ)充白蛋白及利尿?yàn)橹?，不僅療效欠佳且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。腹腔放液有丟失白蛋白、電解質(zhì)及易誘發(fā)肝性腦病弊端。腹水超濾濃縮回輸，是近幾年治療頑固性肝硬化腹水的一種方法。它在臨床上的應(yīng)用減少了頑固性腹水病人嚴(yán)重的并發(fā)癥，縮短了住院天數(shù)，降低了病死率。我院脾胃肝膽病科在2011年使用腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)治療肝硬化腹水78例，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肝硬化頑固性腹水患者78例中男53例，女25例；年齡32～83歲，平均58歲。有肝硬化病史2～25年，其中乙型肝炎后肝硬化56例，丙型肝炎后肝硬化13例，酒精性肝硬化8例、脂肪肝后肝硬化1例。腹水發(fā)生均在2個(gè)月以上，經(jīng)利尿限水、限鈉、補(bǔ)充白蛋白、抗感染等治療，效果不佳，腹脹明顯，腹水常規(guī)檢查為漏出液。

1.2 材料 WLFHY-500治療儀一臺(tái)及配套管路，空心纖維濾過器，16號(hào)多孔、單孔穿刺針各1根，腹腔穿刺包、麻醉藥品、腹帶。

1.3 方法 治療前連接管路和濾過器。用生理鹽水1000ml及配置好的0.1%肝素鹽水1000ml沖洗管道系統(tǒng)。囑患者平臥位，以左髂前上棘與臍連線的中外1/3交點(diǎn)處作為第l穿刺點(diǎn)，用多側(cè)孔穿刺針刺入腹腔，為輸出端。以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為第2穿刺點(diǎn)，用單孔穿刺針刺入腹腔，為回輸端。然后將兩個(gè)穿刺針分別接上超濾器上下兩端管口。腹水經(jīng)導(dǎo)管流速為90～120mL/min，超濾速為60～90mL/min。使超濾器裝置中導(dǎo)管保持一定負(fù)壓。腹水經(jīng)超濾后再由回輸端輸回腹腔，如此反復(fù)封閉式超濾回輸，直至腹水基本消失，輸出端不能流出腹水為止。整個(gè)過程為密閉式無菌操作，根據(jù)情況，每次超濾液體3000～10000mL，治療時(shí)間1.5～4h，治療全過程進(jìn)行生命體征監(jiān)測。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床癥狀、體征變化，超濾濃縮回輸術(shù)前后血漿白蛋白、肌酐、尿素氮的變化。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]顯效：腹脹明顯減輕，呼吸困難緩解，尿量增加500ml/d以上，食欲增加，下肢水腫消失，病情改善，腹水消失或余少量，維持3個(gè)月以上。有效：腹脹減輕，食欲改善，尿量增加，腹水1個(gè)月后又逐漸增多者。無效：腹脹減輕，食欲增加，2周腹水恢復(fù)原水平者。

2 結(jié)果

78例頑固性腹水病人，顯效41例，有效30例，無效7例，總有效率91%。

癥狀、體征變化多數(shù)病人腹脹明顯減輕，食欲精神好轉(zhuǎn)，治療前后體重、腹圍、尿量變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 治療前后病人體征變化 （±s）

腹水超濾濃縮回輸術(shù)后患者血中白蛋白水平比治療前增高，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血尿素氮、肌酐水平有明顯下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 超濾濃縮回輸術(shù)前后血漿白蛋白、肌酐、尿素氮的變化（±s）

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 詳細(xì)了解患者基本資料，如病情、診斷、藥物過敏史、血型。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，囑患者臥床休息。有針對性地實(shí)施心理護(hù)理，治療前應(yīng)向患者及家履做好解釋工作，講解治療目的及過程，消除患者的緊張恐懼心理，使患者做好心理準(zhǔn)備。

3.1.2 治療環(huán)境的準(zhǔn)備 腹水濃縮回輸術(shù)的治療必須在清潔、安靜、舒適的治療室進(jìn)行操作，治療前后機(jī)器、桌面、地面用含氯消毒劑擦拭，并以紫外線照射消毒，室內(nèi)溫、濕度適宜。

3.1.3 病人準(zhǔn)備 完善治療前檢查，如T、P、R、BP、體重、24h尿量、腹圍、血常規(guī)和腹水常規(guī)檢查。特別不要遺漏血常規(guī)和腹水常規(guī)檢查，以區(qū)別其他性質(zhì)的腹水[2]。

3.2 術(shù)中護(hù)理 保持腹水超濾回輸通暢，注意觀察管路有無打折、受壓，接頭有無脫落；注意觀察穿刺處有無滲血，穿刺針有無外移，腹水的顏色及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否良好。

觀察生命體征變化，并做好記錄。術(shù)中詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，同時(shí)注意病人面色及腹痛情況；發(fā)現(xiàn)病人血壓下降，心率增快或病人主訴不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即停止超濾，并做相應(yīng)處理。

由于操作中腹部暴露時(shí)間過長，應(yīng)注意保暖，避免受涼。

引流不暢可能的原因與處理：導(dǎo)管受壓，打折，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管并固定好；腹水纖維蛋白沉積阻塞管路，應(yīng)以無菌生理鹽水沖洗后繼續(xù)治療；針頭阻塞，可用注射器抽取生理鹽水沖洗針頭，若仍不通暢，應(yīng)換針重新穿刺；腹水量減少后，根據(jù)病人情況調(diào)整留置針位置，變換體位或停止治療。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后囑病人不要立即下床活動(dòng)，以腹帶壓迫腹腔48h，隨時(shí)觀察穿刺部位有無滲液、滲血情況；觀察穿刺部位及周圍有無發(fā)紅、發(fā)癢等感染跡象。腹水經(jīng)過長時(shí)間體外循環(huán)，易發(fā)生感染，治療后要監(jiān)測體溫。

由于肝硬化患者凝血功能降低，加之大量腹水濾出，腹壓下降，腹腔血管淤血，食管、胃底靜脈壓力升高，易破裂出血。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察有無出血傾向，以便及時(shí)處理。

觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥，定時(shí)監(jiān)測生命體征，經(jīng)常巡視病人，詢問病人感覺，如有不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)處理，是早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的重要措施之一。

飲食以低鈉及少刺激食物為宜，飲食是配合治療的重要因素，飲食不加控制，治療效果將明顯減低。

4 討論

肝硬化頑固性腹水是臨床上常見的疾病，僅靠內(nèi)科藥物治療很難取得滿意的療效。腹水超濾濃縮回輸術(shù)是類似于血液透析方法，讓腹水通過濾器，尤其是高效血液濾過器，不但能清除水分和溶質(zhì)，而且通過彌散和對流對某些小分子量蛋白質(zhì)或肽類（如β2-微球蛋白、白介素-1等）有明顯清除作用，濾過腹水中的水分及中、小分子毒性物質(zhì)，回收蛋白等有形成分，然后將含有大量蛋白的濃縮液體回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)?；颊咝g(shù)后體重、腹圍明顯降低，減輕了腹壁張力，從而使腎靜脈壓下降，血漿白蛋白增加，膠體滲透壓增高，腎血流量增加，血肌酐水平下降，對防治肝腎綜合征起到積極作用[3]。本組資料顯示，78例肝硬化頑固性腹水患者，經(jīng)腹水濃縮超濾回輸治療后，患者體重下降、腹圍明顯縮小，尿量增加，血漿白蛋白水平提高，腎功能改善，生活質(zhì)量得到改善，這與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本一致。腹水超濾濃縮回輸術(shù)是治療頑固性腹水的比較簡便、安全、并發(fā)癥少、療效滿意的方法，可一次性排凈腹水，降低腹內(nèi)壓力，改善患者的臨床癥狀，自體血清白蛋白回輸可減少白蛋白的流失，減少了靜脈注射白蛋白，節(jié)約治療費(fèi)用。○Z

[1] 彭忠田,康衡湘,陽麗華,等.難治性腹水的超濾濃縮回輸治療及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)[J].臨床薈萃,2005,20(12):689-690.

[2] 陳玲,饒歲新.自體腹水濃縮回輸術(shù)治療肝硬化腹水的護(hù)理[J].中國健康月刊,2011,5(3):46.

[3] Zaak D, Paquet KJ, Kuhn R. Prospective study comparing humall albumin vs.reinfusion of ultrafiltrate-aseitie fluid after total paracentesis in cirrhotic patients with tense aseites[J]. ZGastroenterol, 2001,39(1):5-10.

[4] 徐成潤,饒日春.腹水濃縮回輸腹腔治療頑固性腹水的研究進(jìn)展[J].實(shí)用肝臟病雜志,2005,8(3):176-177.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.085

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2012-07-22）