王鳳霞

（河北保定市中醫(yī)院三病區(qū)，保定071000）

試論糖尿病足的護(hù)理

王鳳霞

（河北保定市中醫(yī)院三病區(qū)，保定071000）

糖尿病足；護(hù)理；壞疽

糖尿病足或肢端壞疽，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療難度很大。一度是古今中外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大頑疾，截肢殘疾，死亡率很高。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

糖尿病足在我國(guó)古代醫(yī)書(shū)中已有記載，隋朝巢元方《諸病原候論》記載，消渴病有八候，其中包括“癰疽”。唐朝王燾《外臺(tái)秘要》記載，消渴病多發(fā)“癰疽”。宋朝諸瑞章《衛(wèi)生寶鑒》記載“消渴者足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)于1965年首先使用“糖尿病足”這一名詞，并認(rèn)為此病是由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因周圍神經(jīng)病變而失去知覺(jué)，合并感染的足，稱為糖尿病足。因?yàn)榇瞬《喟l(fā)生于四肢、手足末端、又稱為肢端壞疽，既有糖尿病內(nèi)科的表現(xiàn)，又有肢端破潰、感染等外科疾病的癥狀和體征，所以它是一個(gè)全身性疾病。

糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性，進(jìn)行性，波及到大小微血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等部位的病變，由于局部感染及多種誘發(fā)因素所致。以肢端缺血，手足麻木，疼痛，潰爛感染為臨床表現(xiàn)。

2 壞疽的臨床分級(jí)及護(hù)理

壞疽程度的劃分應(yīng)以機(jī)體組織抗感染能力及壞疽病變的性質(zhì)、范圍、深度作為分級(jí)的依據(jù)及說(shuō)明被感染的嚴(yán)重程度。糖尿病肢端壞疽劃分為0～5級(jí)。

2.1 0級(jí) 皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶，肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫紺蒼白，麻木，感覺(jué)遲鈍或喪失，刺痛或灼痛。該級(jí)屬于壞疽前期也稱高危足期，常表現(xiàn)為肢端供血不足，皮溫下降，干枯，刺痛灼痛，骨質(zhì)破壞，肌腱韌帶慢性損傷，跖骨頭下陷，跖趾關(guān)節(jié)彎曲，而形成爪狀趾，拇指外翻，足的畸形及夏科氏關(guān)節(jié)，高危足的表現(xiàn)。

2.1.1 以預(yù)防為主 保護(hù)足部不受損傷 護(hù)士要深入病房宣傳教育，加強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)，提高自身防御能力，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

2.1.2 積極控制糖尿病 合理安排飲食 嚴(yán)格控制高血糖，高血脂，高血粘度，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化；適度適量運(yùn)動(dòng)，禁止吸煙酗酒，配合應(yīng)用活血化瘀藥物以改善循環(huán)，恢復(fù)周圍神經(jīng)功能。

2.1.3 積極預(yù)防危險(xiǎn)因素 ①足部保持清潔，每天應(yīng)洗腳，水溫一般不超過(guò)患者下肢體表溫度，防止?fàn)C傷，起泡，感染化膿。指甲不宜剪太短，泡腳時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般20～30min為宜。擦腳時(shí)注意用干毛巾吸干，防止擦破皮膚。②注意足部保暖，防止凍傷，慎用熱水袋，理療，以防感染燙傷。慎用按摩器和手法按摩局部，以防皮膚起泡感染導(dǎo)致壞疽。③對(duì)足部已有畸形的，可穿矯形鞋糾正足的負(fù)重點(diǎn)。鞋襪要合腳，不宜過(guò)緊或過(guò)松，鞋襪要清潔，透氣性要好，最好穿軟底布鞋，棉質(zhì)襪，不穿露趾鞋，不赤腳行走。不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，避免雙足負(fù)擔(dān)過(guò)重。每天檢查雙足有無(wú)皮膚破潰，檢查鞋襪有無(wú)破損、硬物，必要時(shí)請(qǐng)家人幫忙。④如有雞眼，骨刺，甲溝炎，胼胝，腳癬，囊腫不要自行處理，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生治療，以防處理不當(dāng)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染而導(dǎo)致壞疽的發(fā)生。⑤已有下肢供血不足，循環(huán)障礙者，應(yīng)檢查下肢血管彩色超聲多普勒。有嚴(yán)重動(dòng)脈阻塞者必要的早作介入治療。

此級(jí)如果預(yù)防工作有力，處理得當(dāng)完全可以避免發(fā)生肢端壞疽。

2.2 1級(jí) 該級(jí)屬于壞疽初期，皮膚已有開(kāi)放性損傷或病灶。如血泡，雞眼，胼胝，水皰，1～2度燙傷或凍傷及其他皮膚損傷所致的淺表潰瘍。但尚未波及到肌肉組織。處理原則：基礎(chǔ)治療，去腐和生肌3個(gè)階段同時(shí)進(jìn)行。

患者年齡較小的，其他相關(guān)并發(fā)癥較少，創(chuàng)面較小，肢端供血尚好，在控制糖尿病基礎(chǔ)治療的同時(shí)，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)，可盡早進(jìn)行去腐，逐漸清除潰爛組織，有利于潰瘍的愈合。

對(duì)于患者年齡較大者，體質(zhì)較弱，其他并發(fā)癥又較多，下肢供血不足，并伴有周圍神經(jīng)病變，但壞疽病變較輕者，治療的重點(diǎn)是控制好血糖，選用有效抗生素預(yù)防感染。對(duì)壞疽局部創(chuàng)面每天換藥一次，清除潰爛組織，但不宜過(guò)分地清創(chuàng)，待肢端供血得到改善，再做清創(chuàng)處理。同時(shí)給予活血化瘀去腐生肌藥物。

對(duì)水皰血皰的處理。一般患者經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療階段，經(jīng)嚴(yán)格的消毒用無(wú)菌注射器，自水皰低位處將其內(nèi)容物抽出，并涂以2.5%碘酒預(yù)防感染使其干癟。對(duì)雞眼、胼胝做部分或全部切除，涂以生肌散或表皮生長(zhǎng)因子等，促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)，使創(chuàng)面早日愈合。

2.3 2級(jí) 當(dāng)皮下組織感染形成膿灶或蜂窩組織炎，致病菌已侵入深部肌肉組織，造成肌肉嚴(yán)重感染，形成局灶性或多發(fā)性小膿腫，或膿性分泌物沿肌肉間隙蔓延擴(kuò)大形成竇道，足背貫通性潰瘍，膿性分泌物常有竇道流出。肌腱韌帶尚無(wú)破壞，如處理得當(dāng)預(yù)后較好。

2.3.1 基礎(chǔ)治療階段 ①局部處理需在控制糖尿病，改善血液循環(huán)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。②局部感染早期，膿灶形成之前應(yīng)加強(qiáng)抗感染力度。應(yīng)用足量有效抗生素控制感染。局部可采用理療，紅外線照射，要防止?fàn)C傷，局部紅腫可涂中藥濕敷，以延緩或控制病情發(fā)展。避免蔓延擴(kuò)大形成竇道和膿腫。③局部感染晚期，已形成局限性膿腫并有波動(dòng)感或竇道，應(yīng)在基礎(chǔ)治療同時(shí)掌握時(shí)機(jī)切開(kāi)排膿引流，以防止小膿腫融合形成大膿腔?；颊吣挲g較大者，下肢循環(huán)較差，暫不急于做大面積擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，待全身情況好轉(zhuǎn)再進(jìn)行去腐。

2.3.2 去腐階段 對(duì)于壞死組織多采用蠶食的方法逐漸清除，但要注意保護(hù)肌腱和韌帶，對(duì)預(yù)后恢復(fù)足的功能起到重要作用。經(jīng)過(guò)了去腐階段治療，壞死組織及膿性分泌物明顯減少，肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)，可進(jìn)入生肌階段。但仍需控制糖尿病，改善循環(huán)，預(yù)防繼發(fā)感染。對(duì)于壞疽創(chuàng)面可給予貼敷藥膜、藥膏及中藥粉等?；钛?，去腐生肌，改善局部創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，使壞疽早日愈合。

2.4 3級(jí) 該級(jí)壞疽范圍深度進(jìn)一步擴(kuò)大加重。肌腱，韌帶組織已遭破壞，由于小動(dòng)脈血流突然中斷，局部急驟缺血造成干性壞疽。濕性壞疽多由于感染進(jìn)一步加重，局限性或多發(fā)性膿腫融合，形成大膿腔，肌肉肌腱，韌帶均遭破壞。足底或足背隆起，處之有波動(dòng)感，膿腫周圍炎性反應(yīng)明顯，常有紅腫熱痛，全身不適，體溫上升白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，但骨質(zhì)尚未破壞。

2.4.1 基礎(chǔ)治療階段 ①胰島素治療控制糖尿病，改善肢端供血，同時(shí)控制感染，毒血癥，及時(shí)使用有效的抗菌素，使體溫，白細(xì)胞降至正常范圍。并給以支持療法，在不影響心腎功能前提下，加大液體輸入量，促進(jìn)毒素排出，控制毒血癥。②對(duì)局部膿腫治療及早切開(kāi)排膿，減輕其內(nèi)壓，對(duì)于口小腔大的壞疽，應(yīng)擴(kuò)大切口，對(duì)多囊膿腫應(yīng)多個(gè)切口，保持引流通暢，使膿性分泌物排出，但不宜過(guò)分?jǐn)D壓或沖洗，并禁止患足負(fù)重。

2.4.2 去腐階段 ①去腐時(shí)機(jī)的掌握很重要，當(dāng)患者經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療，全身情況好轉(zhuǎn)，血糖及感染得到基本控制，循環(huán)得到改善，各種并發(fā)癥基本控制，局部炎癥減輕，可進(jìn)入去腐階段。②加大清創(chuàng)力度和范圍，逐漸清除壞死組織。但盡量保護(hù)有生命能力的肌腱和韌帶組織。

生肌和去腐階段的掌握是相對(duì)而言，不可能截然分開(kāi)。一般在去腐階段后期，壞死組織逐漸被清除，分泌物明顯減少，創(chuàng)面清潔紅潤(rùn)，此時(shí)應(yīng)側(cè)重生肌藥物的應(yīng)用。局部仍需要抗菌素預(yù)防感染，保護(hù)新生肉芽組織，給予654-2濕敷，生肌散外用，以達(dá)到消炎活血，去腐生肌的效果。患肢注意保暖，以促進(jìn)血液循環(huán)，利于組織生長(zhǎng)。

2.5 4級(jí) 該級(jí)屬于重度壞疽，由于嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎及骨關(guān)節(jié)病變或已形成假關(guān)節(jié)，部分趾指發(fā)生濕性壞疽或干性壞疽。由于局部感染嚴(yán)重足骨侵在膿腔之中，直接加重了骨骼感染或骨髓炎，骨質(zhì)破壞。使肌腱韌帶失去附著點(diǎn)，骨關(guān)節(jié)失去周圍組織肌腱韌帶固定和張力平衡，容易發(fā)生病理性骨折而形成假關(guān)節(jié)。在臨床上也常有下肢及足背、足底較大動(dòng)脈突然阻塞，造成部分足趾或足的部分供血停止，而導(dǎo)致缺血性干性壞死。

2.5.1 基礎(chǔ)治療階段 ①該級(jí)壞疽嚴(yán)重，應(yīng)選用有效抗菌素加大抗感染力度，胰島素控制糖尿病。積極改善肢端供血，加大活血化瘀，改善循環(huán)藥物，每25d為1個(gè)療程，直至循環(huán)得到改善。②積極控制心腎腦及其他并發(fā)癥。加強(qiáng)支持療法，糾正水電解質(zhì)平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。③壞疽局部處理，對(duì)于濕性壞疽，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)逐漸清除壞死組織，保持引流通暢，每天換藥1～2次。在條件成熟時(shí)，有待去腐階段清除，否則可能加重潰爛壞疽的發(fā)展。

2.5.2 去腐階段 ①去腐生肌時(shí)機(jī)的掌握，基本上與三級(jí)壞疽時(shí)機(jī)相同。由于糖尿病肢端壞疽的特殊性，過(guò)早與過(guò)晚清創(chuàng)，對(duì)治療壞疽均有很大影響。②過(guò)早清創(chuàng)不利于控制壞疽，原因是患者血糖和感染尚未得到控制，肢端缺血尚未改善，各種并發(fā)癥尚未基本控制，如果急于清創(chuàng)，清創(chuàng)面積越大潰爛越深。但清創(chuàng)過(guò)晚又不利于新生肉芽組織生長(zhǎng)，影響壞疽創(chuàng)面愈合時(shí)間。因此，必須掌握清創(chuàng)去腐時(shí)機(jī)，進(jìn)行分期處理。③對(duì)四級(jí)濕性壞疽患者，當(dāng)血糖控制接近正常，局部感染減輕，相關(guān)并發(fā)癥得到控制，全身情況基本好轉(zhuǎn)時(shí)常采取蠶食的方法，逐漸清除壞死組織，加大引流深度，避免引流過(guò)淺過(guò)緊卷曲堵塞竇道，要確保引流通暢。如有厭氧菌感染或竇道較深，膿性分泌物較多的患者，局部可敞開(kāi)創(chuàng)面，高壓氧倉(cāng)或紅外線照射。④干性壞疽或部分足趾變黑的處理：在肢端供血改善，局部炎癥減輕，干性壞死與健康組織分界清楚后，可以自足趾基底部切除；如果足背足底發(fā)生部分干性壞疽，可將壞死足趾連同砧骨一并切除。⑤對(duì)截趾段端的處理：濕性壞疽或干性壞疽，截趾或足的前部趾骨離斷，術(shù)后傷口開(kāi)放還是關(guān)閉，根據(jù)具體情況而定。對(duì)干性壞疽無(wú)明顯感染，且動(dòng)脈波動(dòng)尚好者，多選在靠近健康組織處截趾，縫合皮瓣放置引流；對(duì)濕性壞疽截趾，常采取半開(kāi)放創(chuàng)面，手術(shù)時(shí)盡量多保留皮瓣，以便縫合。縫合不宜過(guò)緊，縫線不宜過(guò)多，能達(dá)到輕松覆蓋創(chuàng)面為宜，又可防止皮瓣攣縮，有利于縮短創(chuàng)面生長(zhǎng)時(shí)間。⑥對(duì)骨質(zhì)破壞者，除積極抗菌感染外清創(chuàng)時(shí)應(yīng)對(duì)已失去生命力，脫離骨膜的死骨加以清除。

2.5.3 生肌階段 感染嚴(yán)重或缺血性壞死面積較大，潰爛較深，生肌階段時(shí)機(jī)及方法掌握與三級(jí)壞疽基本相同。2.6 5級(jí) 該級(jí)糖尿病壞疽，屬于極重度壞疽。常有3種表現(xiàn)類型，一是由于感染嚴(yán)重導(dǎo)致手或足大部或全部濕性壞疽；二是由于肢端較大動(dòng)脈完全阻塞造成手或足大部缺血性干性壞死；三是既有感染又有肢端嚴(yán)重缺血導(dǎo)致手或足大部分或全部混合性壞疽。常波及髁關(guān)節(jié)及小腿，并可危及生命。

2.6.1 基礎(chǔ)治療階段 ①由于該級(jí)大多數(shù)需要截肢手術(shù)，在基礎(chǔ)治療階段應(yīng)著重做好手術(shù)準(zhǔn)備，控制好血糖，改善肢端血液循環(huán)，加強(qiáng)全身和局部抗感染力度。糾正水電解質(zhì)紊亂。控制急慢性并發(fā)癥。②查明原因，盡早檢查血管彩色多普勒和肢端X線片，了解下肢血管阻塞部位和程度，骨質(zhì)破壞情況。

2.6.2 去腐階段 ①患者下肢較大動(dòng)脈粥樣硬化或血栓形成阻塞髂、股動(dòng)脈可做取栓或進(jìn)行血管重建術(shù)及介入治療，改善下肢供血，對(duì)壞疽治療可取得滿意效果。②由于該級(jí)壞疽需要截肢，在截肢前局部以預(yù)防感染為主，不可放松治療。要加強(qiáng)消毒觀念，清除壞死組織，保持引流通暢，清除膿腔，減少毒血癥和敗血癥隱患。

在護(hù)理工作中要針對(duì)糖尿病壞疽的分級(jí)，采取個(gè)體化護(hù)理，制定個(gè)體化護(hù)理方案，制定適宜個(gè)體的食譜，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療，提高治愈率，減少截肢殘疾，改善患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.094

1672-2779（2012）-18-0134-03

2012-07-20）