王雙彪

河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000

近年來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，而包括遠(yuǎn)程醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)則是新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)報(bào)道，我國(guó)“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)路線圖初步確定，總體框架即所謂的“3521”工程—建設(shè)國(guó)家級(jí)、省級(jí)和地市級(jí)3級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理5項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)健康檔案和電子病歷2個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和1個(gè)專用網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)體系和信息安全體系建設(shè)，確保數(shù)據(jù)資源共享，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。2012年3月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，“加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化”，“加強(qiáng)區(qū)域信息平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管和綜合管理等應(yīng)用系統(tǒng)信息互聯(lián)互通，方便群眾就醫(yī)”。2012年5月，《“十二五”國(guó)家政務(wù)信息化工程建設(shè)規(guī)劃》明確提出要建設(shè)“全民健康保障信息化工程”，“推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)”，“提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化，滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求”。2012年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，要求“推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，建設(shè)三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，加強(qiáng)公立醫(yī)院信息化建設(shè)”。因此，在當(dāng)前新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的背景下，以加快推進(jìn)包括遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)作為切入點(diǎn)，緩解廣大群眾看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)難題，為其提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已是擺在各級(jí)政府部門(mén)和醫(yī)務(wù)界面前的一項(xiàng)重大課題。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵及重要意義

1.1 主要內(nèi)涵

遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine)是指利用遠(yuǎn)程通信技術(shù)、多媒體技術(shù)、電子技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)手段，進(jìn)行遠(yuǎn)距離音視頻信息傳輸、存儲(chǔ)、查詢和顯示，為異地病人或醫(yī)務(wù)人員等提供醫(yī)學(xué)信息或醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程手術(shù)以及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息服務(wù)(如醫(yī)學(xué)會(huì)議、遠(yuǎn)程影像、病例討論)等。其中，遠(yuǎn)程會(huì)診是目前遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的主要業(yè)務(wù)活動(dòng)，其涉及的內(nèi)容資料主要包括較為系統(tǒng)完整的病例病案(包括患者病史、各種治療和護(hù)理記錄等)、患者臨床檢驗(yàn)結(jié)果(包括X光片、CT片、心電圖、病理切片、MRI片、超聲圖像等)、會(huì)診專家的診斷意見(jiàn)或咨詢結(jié)論資料，以及其他相關(guān)資料［1］。

1.2 重要意義

1.2.1 有利于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，緩解群眾看病難、看病貴難題 2009年新一輪醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量增長(zhǎng)較快。據(jù)《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》有關(guān)數(shù)據(jù)顯示［2］，在每千人口含有衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)量中，2011 年城市分別為 7.97 人、3.03 人、3.32人，分別比醫(yī)改前的2008年增長(zhǎng)了19.31%、13.06%、30.71%;2011 年農(nóng)村分別為 3.18 人、1.32 人、0.98人，分別比醫(yī)改前的2008年增長(zhǎng)了13.57%、4.76%、28.95%。但從城鄉(xiāng)之間比較來(lái)看，2008年城市上述三類人員數(shù)量分別是農(nóng)村的 2.39倍、2.13倍、3.34倍，此后幾年差距有所擴(kuò)大，截至2011年分別增至2.51 倍、2.30 倍、3.39 倍。值得引起重視的是，一些中西部地區(qū)尤其是老少邊窮地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱的問(wèn)題尚未得到根本解決，如何獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已成為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的最大愿望之一。而遠(yuǎn)程醫(yī)療將基層醫(yī)院閑置病床、儀器設(shè)備等醫(yī)療資源能夠再次充分利用起來(lái)，切實(shí)幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)解決我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有重要意義，尤其是老少邊窮地區(qū)、縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)具有較大的需求。

1.2.2 在應(yīng)對(duì)重大自然災(zāi)害和突發(fā)事件中發(fā)揮了極其重要的作用［3］近年來(lái)，我國(guó)發(fā)生了南方低溫雨雪冰凍災(zāi)害、汶川特大地震災(zāi)害、甲型H1N1流感、三聚氰胺嬰幼兒奶粉事件、甘肅舟曲泥石流、青海玉樹(shù)地震等多次重大自然災(zāi)害和突發(fā)事件，尤其是兩次地震災(zāi)害造成了重大人員傷亡。據(jù)有關(guān)資料顯示，2008年汶川特大地震災(zāi)害已造成包括重災(zāi)區(qū)汶川、北川、綿竹、青川、都江堰、安縣、什邡及彭州等地區(qū)在內(nèi)共69 197人遇難，18 379人失蹤，374 171人受傷;因受傷住院治療97 631人，地震重癥傷員7萬(wàn)余人，地震致殘人員也逾萬(wàn)人。在災(zāi)區(qū)交通基礎(chǔ)設(shè)施遭到破壞中斷、災(zāi)區(qū)群眾數(shù)量較多且病情復(fù)雜的情況下，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)就能夠及時(shí)使疑難、危急、重癥病人不需轉(zhuǎn)院，就可在專家指導(dǎo)下進(jìn)行治療和護(hù)理，從而為病人贏得寶貴的搶救治療時(shí)間，節(jié)約大量的費(fèi)用。

2 目前遠(yuǎn)程醫(yī)療推廣應(yīng)用面臨的難題亟待破解

目前，我國(guó)絕大部分三級(jí)醫(yī)院都已建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)，各地醫(yī)院不同程度地實(shí)現(xiàn)了臨床診斷檢驗(yàn)、電子病歷、醫(yī)師工作站等信息化管理和綜合利用，為廣大群眾實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療就診創(chuàng)造了有利條件。但是，“十二五”時(shí)期加快推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)仍面臨著一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

2.1 對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)識(shí)還很不全面

一是醫(yī)院方面，建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心一般需要電腦、路由器、交換機(jī)、液晶電視機(jī)、UPS(uninterruptible power system，UPS)電源、視頻會(huì)議終端、實(shí)物投影儀、膠片掃描儀、DLP(digital light procession，DLP)大屏幕、會(huì)診系統(tǒng)軟件、病理虛擬切片系統(tǒng)等各種設(shè)備，再加上網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及軟硬件運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)費(fèi)用等，投資至少需要幾十萬(wàn)元甚至上百萬(wàn)元。而一些接受遠(yuǎn)程會(huì)診的省市級(jí)醫(yī)院由于收取費(fèi)用較低、經(jīng)濟(jì)效益不理想而動(dòng)力不足，對(duì)信息化建設(shè)資金投入較少;二是醫(yī)師方面，部分醫(yī)師片面地認(rèn)為申請(qǐng)遠(yuǎn)程醫(yī)療擔(dān)心暴露自己的不足，使患者對(duì)自身業(yè)務(wù)能力產(chǎn)生質(zhì)疑甚至否定，對(duì)以后開(kāi)展臨床診治活動(dòng)造成不利影響;三是患者及其家屬方面，選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療的患者往往是疑難雜癥或危急重癥人群，因路途遙遠(yuǎn)或病情急重等原因不能去大醫(yī)院找名醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)診治，但由于長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)習(xí)慣了傳統(tǒng)的望、聞、問(wèn)、切、面對(duì)面的醫(yī)療服務(wù)模式，而遠(yuǎn)程醫(yī)療不能與專家名醫(yī)面對(duì)面交談，導(dǎo)致患者及其家屬會(huì)擔(dān)心治療效果、個(gè)人隱私被泄露等，從心理上有較大的顧慮甚至不信任［4-5］。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療管理政策規(guī)定亟需進(jìn)一步完善

衛(wèi)生部先后制定了一些加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的政策規(guī)定，如《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》(1999)及《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)管理辦法》(2001)。但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)不斷發(fā)展進(jìn)步，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸推廣應(yīng)用也會(huì)產(chǎn)生一些新的問(wèn)題，如何構(gòu)建新型和諧的醫(yī)患關(guān)系，如何保護(hù)患者隱私權(quán)，如何加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理和實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通互享、遠(yuǎn)程醫(yī)患糾紛及責(zé)任劃分、遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備技術(shù)評(píng)估等，亟需制定和完善相關(guān)的政策法規(guī)制度。尤其是目前一些地方醫(yī)患關(guān)系緊張狀況正在凸顯，醫(yī)療糾紛事件呈不斷增加趨勢(shì)時(shí)，更加需要完善和建立相應(yīng)制度及法規(guī)，以便能及時(shí)有效的解決矛盾。

2.3 缺乏統(tǒng)一完整的遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)體系和技術(shù)規(guī)范

如何對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化資源進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)共建共享、互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同，是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。目前，從全國(guó)范圍來(lái)看還缺乏統(tǒng)一完整的遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)體系和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)療臨床數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和格式不統(tǒng)一，業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，也沒(méi)有形成統(tǒng)一的系統(tǒng)軟件和通訊信道，各種遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)設(shè)備之間兼容性較差，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)全國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療單位之間開(kāi)放性、交互式聯(lián)網(wǎng)，造成重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療信息共享受到較大限制。另外，物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、移動(dòng)終端、下一代互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)快速發(fā)展，也對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展提出了新要求、新挑戰(zhàn)［6］。

2.4 人口老齡化問(wèn)題逐漸凸顯

據(jù)第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)60歲及以上人口約為1.78億人，占總?cè)藬?shù)的13.26%，其中65歲及以上人口約為1.19億人，占總?cè)藬?shù)的8.87%。與2000年第五次全國(guó)人口普查相比，上述兩項(xiàng)所占比分別上升2.93、1.91個(gè)百分點(diǎn)。由于老年人生理功能日漸衰退、身體健康狀況持續(xù)下降，成為包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、老年癡呆癥(又稱阿爾茨海默癥)等各種疾病多發(fā)人群，也為加快遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)提出了迫切要求。

3 政策建議

遠(yuǎn)程醫(yī)療是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)的重要組成部分，也是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的重要補(bǔ)充，是促進(jìn)我國(guó)基本公共服務(wù)均等化建設(shè)的有效途徑和手段。因此，加快推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)和推廣應(yīng)用，需要重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作［6-7］:

3.1 切實(shí)提高醫(yī)院管理者及醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院管理者要切實(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)清信息化建設(shè)對(duì)緩解群眾看病難、看病貴難題和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重要基礎(chǔ)性作用，以及物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術(shù)所帶來(lái)的影響，使遠(yuǎn)程醫(yī)療不斷推廣應(yīng)用并發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程的培訓(xùn)力度，還要通過(guò)設(shè)立咨詢服務(wù)臺(tái)、發(fā)放宣傳材料等多種方式向患者及其家屬普及相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療、傳統(tǒng)醫(yī)療兩種診療模式有一個(gè)全面清晰的認(rèn)識(shí)，徹底打消采用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式看病的各種顧慮和擔(dān)憂。

3.2 進(jìn)一步制定和完善遠(yuǎn)程會(huì)診政策及制度

要認(rèn)真總結(jié)各地開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診的經(jīng)驗(yàn)做法及出現(xiàn)的問(wèn)題，并對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)資金來(lái)源和運(yùn)維管理、遠(yuǎn)程會(huì)診操作規(guī)程及收費(fèi)管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療準(zhǔn)入機(jī)制及培訓(xùn)、醫(yī)患雙方權(quán)責(zé)劃分等方面的問(wèn)題，要進(jìn)一步完善有關(guān)政策規(guī)定。尤其是對(duì)如何化解醫(yī)患糾紛、構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題要深入研究，它已成為各地各級(jí)醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)課題。一方面，要切實(shí)明確遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師(即申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師)的權(quán)責(zé)關(guān)系。他們之間僅屬于醫(yī)學(xué)咨詢關(guān)系，遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)師咨詢意見(jiàn)只作為經(jīng)治醫(yī)師臨床診斷和治療時(shí)的一種重要參考和輔助手段，發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)并不能作為法律依據(jù)。而經(jīng)治醫(yī)師與患者之間才構(gòu)成法律意義上的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)患者診療應(yīng)實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師首診責(zé)任制，也就是說(shuō)，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者診斷和治療具有決定權(quán)，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。另一方面，對(duì)因遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題(如遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)出現(xiàn)臨時(shí)故障、電子病歷或醫(yī)學(xué)影像傳輸過(guò)程中部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失、患者病史信息泄露導(dǎo)致隱私權(quán)遭受侵犯等)影響診療效果、造成醫(yī)患糾紛的，要作出明確的界定和責(zé)任劃分［4］。

3.3 建立統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)體系和技術(shù)規(guī)范

遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化建設(shè)需要統(tǒng)籌謀劃和頂層設(shè)計(jì)，探索建立全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系和技術(shù)規(guī)范，既是關(guān)鍵問(wèn)題，也是難點(diǎn)問(wèn)題。其主要包括數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、信息分類編碼、壓縮、傳輸存儲(chǔ)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如國(guó)際疾病分類系列(international statistical classification of diseases and related health problems，ICD)、醫(yī)療信息系統(tǒng)統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)—“國(guó)際醫(yī)療資訊交換標(biāo)準(zhǔn)”(health level seven，HL7)、醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通信標(biāo)準(zhǔn)-ACRNEMA 2.0/DICOM3.0等。在有條件的地方先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域、跨領(lǐng)域的醫(yī)療信息資源互聯(lián)互通和共建共享。

3.4 加大財(cái)政資金投入和人才培養(yǎng)力度

要切實(shí)加大各級(jí)財(cái)政資金投入，中央財(cái)政和地方配套資金要及時(shí)落實(shí)到位，充分保障醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)資金和運(yùn)維經(jīng)費(fèi)，整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，進(jìn)一步改善遠(yuǎn)程醫(yī)療軟硬件環(huán)境。同時(shí)，政府應(yīng)對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)和教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)給予必要支持，大力培養(yǎng)既精通臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)又熟悉現(xiàn)代通信和計(jì)算機(jī)技術(shù)的復(fù)合型人才。

［1］張志彬.遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用及發(fā)展現(xiàn)狀研究［J］.醫(yī)療設(shè)備，2008，(12):4-6

［2］衛(wèi)生部.2012 年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjx xzx/s9092/201206/55044.htm，2012-06-06

［3］杜開(kāi)君，張敏衛(wèi)，錢(qián)靖，等.遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生事件中的應(yīng)用探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，(2):16-17

［4］左秀柒.網(wǎng)絡(luò)時(shí)代遠(yuǎn)程醫(yī)療法律問(wèn)題論析［J］.人民論壇學(xué)術(shù)前沿，2010，(12):54-55

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