梅愛紅，談 敏，顏正茂，李 譞，張國良

同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院診斷學(xué)教研室，上海 200072

電子(纖維)支氣管鏡(以下簡稱支氣管鏡)檢查是呼吸內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的基本操作，尤其對呼吸科大多數(shù)醫(yī)師而言，它作為一項非常實用的技術(shù)，是具有強烈吸引力的。近年來，支氣管鏡技術(shù)日新月異，各種相關(guān)介入、診療技術(shù)層出不窮，但是支氣管鏡屬于貴重的儀器設(shè)備，多配置在特定的內(nèi)鏡室，多數(shù)年輕醫(yī)師不能直接使用，他們常常只對這項技術(shù)有初步了解，卻沒有機會真正掌握［1］。

一般來說，年輕醫(yī)師對支氣管鏡檢查操作的學(xué)習(xí)非?？释瑓s無從學(xué)起。他們常常帶著患者來檢查，反復(fù)觀摩，不斷爭取動手機會，但是該項檢查具有一定危險性，操作不熟練，會引起患者劇烈咳嗆，嚴重者可能導(dǎo)致呼吸道大出血甚至窒息等嚴重并發(fā)癥，給年輕醫(yī)師帶來心理上的畏懼。如何教，如何學(xué)，一直是我們面臨的課題。經(jīng)過20余年的實踐，從培養(yǎng)年輕醫(yī)師工作的角度出發(fā)，我們提出以下幾點做法:

1 加強師資力量，強化帶教意識

支氣管鏡檢查是我科的日常工作，出于對患者安全和診療工作有序進行的考慮，科室特別安排有教學(xué)經(jīng)驗、責(zé)任心強和工作認真負責(zé)的醫(yī)師輪換進行支氣管鏡檢查，同時安排年輕住院醫(yī)師輪換輔助檢查或觀摩學(xué)習(xí)，科領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常在全科會議中強調(diào)負責(zé)該項檢查的醫(yī)師要有教學(xué)意識，注意在安全檢查的基礎(chǔ)上，在不損害患者利益的前提下，重視培養(yǎng)年輕醫(yī)師逐漸學(xué)會使用并熟練掌握此項技術(shù)。因而我科負責(zé)支氣管鏡檢查的醫(yī)師在鏡檢時均十分注意對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，為他們在學(xué)習(xí)中進步、在實踐中提高支氣管鏡檢查技術(shù)營造了有益的氛圍和機會［2-3］。

2 注重理論學(xué)習(xí)

支氣管鏡檢查在常見呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷，胸外科氣管、支氣管和肺手術(shù)方式的判斷及術(shù)后呼吸道管理和特殊情況下為患者實施呼吸功能重建時的鏡下氣管插管等方面均有非常重要的作用。學(xué)習(xí)使用支氣管鏡檢查必須首先從理論上了解它的適應(yīng)證，熟悉各種呼吸道疾病的常見鏡下表現(xiàn)，要對患者活體氣管、支氣管解剖的空間結(jié)構(gòu)有清楚的認識，還需掌握常見并發(fā)癥的正確處理和設(shè)備使用的日常養(yǎng)護。因此，每當(dāng)有年輕醫(yī)師入科時，都定期安排高年資醫(yī)師舉辦支氣管鏡檢查的專題講座，幫助他們認識這項技術(shù)在臨床工作中的特殊價值，認識正確使用支氣管鏡檢查的必要性和重要性，督促和鼓勵他們在進行實際操作前務(wù)必閱讀胸外科專著的相關(guān)章節(jié)，熟悉此項檢查的過程和具體步驟。

另外，胸部影像學(xué)的閱讀能力對于明確操作過程也是及其重要的。所以，年輕醫(yī)師胸片、胸部CT的閱讀能力在操作之前就應(yīng)該加以訓(xùn)練［4］。

3 加強實踐

3.1 正確的觀摩示教

對于操作支氣管鏡的各位醫(yī)師來說，高效迅速地完成檢查，保證病人的安全及注重檢查的陽性率是擺在首位的。在術(shù)者操作時有大電視屏幕可供學(xué)習(xí)，操作時根據(jù)屏幕反復(fù)講解可能會造成患者心理壓力和操作者的分心，但是沒有講解，只是一味地觀看操作對于初學(xué)者來說常常是霧里看花，學(xué)不到東西。所以，在檢查操作過程中針對正常結(jié)構(gòu)、常見異常結(jié)構(gòu)等進行同步錄像，建立支氣管鏡檢查動態(tài)圖庫，同時給予同步的講解，讓他們對于正常的結(jié)構(gòu)、正確的操作有感性的認識。

3.2 支氣管樹的模型實踐

由美國支氣管協(xié)會發(fā)起的一項研究顯示:在被調(diào)查的呼吸科醫(yī)師中，有87%的人認為成為一名有信心的支氣管鏡操作者，至少50次以上的支氣管鏡操作訓(xùn)練是必要的［5］，在真實患者身上進行培訓(xùn)，可能會導(dǎo)致訓(xùn)練過程的延長、患者持續(xù)的不適和醫(yī)療風(fēng)險的增加。而初學(xué)者在支氣管樹的模型上進行訓(xùn)練，缺乏真實感，且不能行異物活檢及經(jīng)支氣管鏡針吸等操作，故在支氣管樹模型上實踐僅做為輔助的培訓(xùn)方式。

3.3 虛擬支氣管鏡模擬技術(shù)在支氣管鏡操作訓(xùn)練中的應(yīng)用

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是建立在計算機界面上的模擬環(huán)境，使用者通過交互式的圖形、特殊軟件以及可以提供視覺、觸覺和聽覺反饋的技術(shù)感受到真實的操作情況。虛擬現(xiàn)實環(huán)境便于受訓(xùn)者任意重復(fù)操作過程。虛擬支氣管鏡仿照傳統(tǒng)的支氣管鏡，在虛擬解剖環(huán)境中為使用者提供真實的圖像。計算機交互式界面追蹤虛擬氣管鏡的動態(tài)并反饋給操作者真實的力感。為了達到解剖學(xué)的正確性，虛擬氣道的物理結(jié)構(gòu)也接近真實。虛擬患者可以呼吸、咳嗽、出血，并在危急時刻出現(xiàn)生命體征的變化。滴注虛擬的局部麻醉藥和生理鹽水可以通過踩踏板來實現(xiàn)。當(dāng)碰觸到虛擬氣管或支氣管管壁時顯示器即會出現(xiàn)紅視，同時患者會咳嗽;支氣管鏡進入氣道時，如果支氣管鏡鏡頭部粘上模擬支氣管分泌物，這時在顯示屏幕的周邊會出現(xiàn)發(fā)白或發(fā)紅的圖像。與在實際患者操作相比，虛擬支氣管鏡模擬技術(shù)有以下優(yōu)點:①時間方便性和可控性:虛擬技術(shù)的應(yīng)用，不用等待患者來了才進行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，它可以完全按照教師和學(xué)生的時間隨時隨地安排訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。同時虛擬系統(tǒng)可以根據(jù)需要停止或重新操作，可以隨時對某一現(xiàn)象提出疑問由教師解答，教師也可以針對學(xué)生的某一操作來進行指導(dǎo)和糾正。整個過程完全在學(xué)生或者教師的掌握之中;②訓(xùn)練可調(diào)性:不同階段的呼吸科醫(yī)師，掌握內(nèi)鏡操作知識的深度和廣度會有所不同。從未接觸過的醫(yī)師主要側(cè)重于基本操作的訓(xùn)練，而對于有一定操作經(jīng)驗的?？漆t(yī)師來說，主要是進行進一步操作的訓(xùn)練，如支氣管肺泡灌洗(BAL)或經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(TBNA)等。借助虛擬系統(tǒng)進行各種難度和階段的訓(xùn)練，可以適合不同階段醫(yī)師的學(xué)習(xí)要求;③患者安全性:傳統(tǒng)的方式都是在教師的帶領(lǐng)下，進行實際操作?？赡芤驗椴僮鞯牟皇炀殻o醫(yī)患關(guān)系造成傷害，給患者帶來更大的痛苦。虛擬系統(tǒng)的介入，使醫(yī)師操作時可以出錯，但是對“患者”不造成任何傷害，為真正在患者身上進行操作提供了真實的基礎(chǔ);④操作糾錯性:操作出現(xiàn)錯誤時會被教師及時糾正，有利于增強記憶。初學(xué)者可以針對某一操作過程進行反復(fù)練習(xí)，直到掌握為止。大大增強了低年資?？漆t(yī)師在日后的操作信心。研究結(jié)果顯示，使用虛擬支氣管鏡模擬器進行短期集中訓(xùn)練有助于低年資呼吸科?？漆t(yī)師掌握操作支氣管鏡的技術(shù)以及檢查的靈活性、速度和檢查的全面性等技術(shù)技巧提升［6］。

3.4 規(guī)范的教學(xué)程序

在前期的學(xué)習(xí)過程中，初學(xué)者對于支氣管鏡檢查的具體步驟、鏡下表現(xiàn)有了基本認識，此時的他們常常對于操作會躍躍欲試，一有機會就親自在患者身上操練。但是不熟練的操作，常常引起患者劇烈咳嗆，嚴重者可能導(dǎo)致呼吸道大出血甚至窒息等，一次的不成功或失敗會損害患者的利益，同時打擊初學(xué)者的信心。此時規(guī)范有組織的教學(xué)程序顯得十分重要。

初學(xué)者可以先學(xué)習(xí)麻醉、清洗鏡子等，在這個過程中熟悉支氣管鏡本身的操作，其后就可以在氣管切開或氣管插管的患者行鏡下吸痰或支氣管鏡下灌洗時自行操作。在帶教教師示范1-2次后，初學(xué)者經(jīng)過對支氣管樹模型的實踐及虛擬支氣管鏡實踐，對于支氣管的具體解剖走行就比較清楚，對支氣管鏡技術(shù)有一定掌握，此時可放手讓他們自行操作，教師在旁邊指導(dǎo)，經(jīng)過幾個實例操作，大部分醫(yī)師可以完成鏡下的一般檢查。

此后可以針對性地教他們找會厭及過聲門。這兩個部位對于熟練操作者常常沒有問題，但是對于有些初學(xué)者卻是十分困難，此時應(yīng)該交代一些操作的細節(jié)。例如:交代初學(xué)者從下鼻道或中鼻道進入，支氣管鏡保持略彎曲的角度，進入5 cm左右常常見到咽腔。此外，緊張的患者口咽部位常常緊緊關(guān)閉，讓初學(xué)者無從下手。此時讓患者深吸氣，輕微調(diào)整鏡頭屈曲程度就可以很輕松地挑起會厭通過聲門。正常情況下，聲門隨呼吸周期而開合，保持鏡頭對準聲門，在其打開時迅速通過。必要時囑患者深吸氣。過聲門是初學(xué)者的難點，部分患者由于緊張與不適，常常不自覺地反復(fù)吞咽口水，還有些患者麻醉效果不佳，也會出現(xiàn)聲門活躍。初學(xué)者常常反復(fù)局部刺激，甚至導(dǎo)致聲門水腫，影響患者生命安全。我們的經(jīng)驗是局部利多卡因注入，加強麻醉，退鏡等待一會，而不是反復(fù)刺激。對于每一位患者，初學(xué)者有兩次機會試過聲門，若仍無法通過，則應(yīng)該由帶教教師負責(zé)進一步檢查，以免造成對患者利益的侵害［7］。

對于有一定難度的技術(shù)，如經(jīng)支氣管鏡止血、肺活檢、縱隔淋巴結(jié)穿刺、鉗取異物等需在一般檢查技術(shù)熟練基礎(chǔ)上，在帶教教師協(xié)助下完成三到四例后可單獨操作［8］。

4 樹立關(guān)愛觀念、加強醫(yī)患溝通

在支氣管鏡操作過程中，應(yīng)該始終把患者的利益放在第一位。對于每一位初學(xué)者，我們都會反復(fù)灌輸這種意識。檢查患者的不適和緊張是難以避免的，如果在操作前給患者良好的心理暗示，告知可能發(fā)生不適感覺，讓患者心中有數(shù)，同時給患者可靠、親切的印象，患者常?？梢院芎玫嘏浜希?］。

5 細節(jié)的掌握

支氣管鏡操作有許多具體的細節(jié)和標準的操作程序，但在現(xiàn)在的各種操作書本上，這方面的知識卻很少。在操作檢查時不恰當(dāng)?shù)呐e動，可能會導(dǎo)致患者的極度不適，損害支氣管鏡，甚至造成嚴重的后果。我們的經(jīng)驗是在放手讓年輕醫(yī)師進行操作的同時，不斷提醒他們正確操作并隨時糾正問題，注意支氣管鏡檢查中的各種細節(jié)，避免增加患者痛苦，甚至危及安全［10］。

6 注意保護支氣管鏡，了解基本的防護常識

支氣管鏡的防護需有專人負責(zé)，清洗、消毒的操作都很規(guī)范。床邊檢查之后鏡內(nèi)常常殘留較多粘痰，如果沒有基本的防護常識，會影響支氣管鏡的壽命［11］。故在學(xué)習(xí)操作的初期，在配合上級醫(yī)師操作時需完成相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。

通過以上的要求和規(guī)范的訓(xùn)練，在保證患者利益安全的基礎(chǔ)上，為年輕醫(yī)師提供掌握支氣管鏡檢查操作的機會，使他們在接受短期的訓(xùn)練后就能熟練掌握此項技術(shù)，滿足了他們自身進步和能力提高及科室工作的需要。

［1］張建勇，馮玉麟.女性肺癌257例纖維支氣管鏡檢查分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2004，(3):47-49

［2］金發(fā)光，錢桂生，劉同剛，等.纖維支氣管鏡在慢性阻寒性肺疾病呼吸衰竭治療中的應(yīng)用研究［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，(4):345-347

［3］張波，劉一，王東，等.床旁纖維支氣管鏡檢查在重癥免疫抑制相關(guān)性肺病中的應(yīng)用［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，(4):275-277

［4］常春，沈?qū)?，霍剛，?虛擬支氣管鏡模擬技術(shù)在支氣管鏡操作訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2009，8(9):474-476

［5］Colt HG，Prakash U B S，Offord K P.Bmnchoscopy in North America，survey by the American Association for Bronchalogy，1999［J］.J Bronchoi，2000，(7):8-25

［6］馬群風(fēng)，楊曄.纖維支氣管鏡檢查的帶教體會［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，(S1):126

［7］李強.呼吸內(nèi)鏡學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:236-241

［8］史皆然，米建新.淺談纖維支氣管鏡檢查技術(shù)的教與學(xué)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2002，4(1):45-46

［9］劉榮梅.加強氣管鏡室管理控制和預(yù)防醫(yī)院感染［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(4):57-58

［10］韓桂玉，焦秀貞.預(yù)防氣管鏡醫(yī)源性交叉感染的管理措施［J］.心理醫(yī)師:下半月版，2012，(3):423

［11］廉海容，張秀芹，蔡禮鳴.蘇經(jīng)支氣管針吸活檢結(jié)合液基薄層細胞檢查診斷肺癌45例分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(7):956-957