鄭麗娥 曲軍英

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350005

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤34例臨床分析

鄭麗娥 曲軍英

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350005

目的 探討惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療方法及效果。 方法 回顧性分析34例惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的臨床資料。結(jié)果34例患者均以規(guī)范化療為主，其中8例加手術(shù)治療。所有患者均達到滿意的治療效果。 結(jié)論 惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療應以化療為主，必要時應輔以手術(shù)治療，可以獲得較好的療效。

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤；絨毛膜癌；侵蝕性葡萄胎；化療；手術(shù)治療

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌，常見于育齡期婦女，惡性程度高，嚴重威脅著婦女的健康和生命。因其對化療藥物的敏感性高，目前主要以化療為主，必要時輔以手術(shù)治療。本文回顧性分析我院34例惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2003年11月～2011年12月收治的惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤 34例，年齡 16～51 歲，平均（28.4±2.3）歲，侵蝕性葡萄胎22例，絨毛膜癌12例。12例絨毛膜癌中，足月產(chǎn)后6例，流產(chǎn)后6例。按FIGO標準分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期1例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例，均經(jīng)組織病理學證實，轉(zhuǎn)移灶經(jīng)體檢、胸片、CT、彩超、病理學檢測確診。血絨毛膜促性腺激素（HCG）≤10 000 IU/L者2例，＞10 000 IU/L者32例。其中＞200 000 IU/L者8例。

1.2 治療方法

所有病例均先行化療，有2例Ⅳ期患者入院急診行雙側(cè)子宮動脈選擇性插管化療，1例Ⅳ期患者以5-Fu+更生霉素（KSM）化療5個療程，血HCG下降不明顯，再行雙側(cè)子宮動脈選擇性插管化療。其他患者均采用靜脈化療，必要時輔以手術(shù)治療。單純化療22例，每療程8 d，化療間隔15 d，用5-FU+KSM 或5-FU+依托泊苷（VP-16）或 5-FU+KSM+長春新堿（VCR）方案，平均4.8個療程；對于耐藥及Ⅳ期患者用EMA-CO方案。8例加手術(shù)治療，為耐藥或出現(xiàn)急癥必須手術(shù)者，手術(shù)一般在化療1～2個療程后進行，行全子宮切除術(shù)、次廣泛子宮切除術(shù)、子宮并單/雙附件切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療。血HCG值3次正常后鞏固化療2～3個療程，對有病灶轉(zhuǎn)移的患者，可給予轉(zhuǎn)移灶直接注射藥物；對有陰道轉(zhuǎn)移者，給予轉(zhuǎn)移灶底部直接注射5-FU 0.10～0.25 g，隔日1次，直至灶轉(zhuǎn)瘤消失，注射時盡量不要穿破瘤體。對有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者，可錐管內(nèi)給藥，甲氨蝶呤（MTX）錐管內(nèi)注射，10 mg/次，間隔4 d 1次，總量50 mg，患者可治愈。出院后堅持隨訪1～5年。

2 結(jié)果

34例患者治愈31例，治愈率91.2%，其中侵蝕性葡萄胎21例，絨毛膜癌10例。全組隨訪過程中出現(xiàn)3例死亡病例，1例死于腦轉(zhuǎn)移后顱內(nèi)大出血，這與研究報道的腦轉(zhuǎn)移是惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤患者死亡的主要原因相一致。1例絨毛膜癌Ⅳ期雙肺、腦轉(zhuǎn)移入院12 h急診行雙側(cè)子宮動脈選擇性插管化療，2 d后因腦轉(zhuǎn)移死亡。1例絨毛膜癌Ⅳ期雙肺、腦、肝轉(zhuǎn)移，初次治療時血HCG均大于200 000 IU/L，我院行5-FU+KSM化療未能緩解，改行EMA-EP化療，共化療16次，患者HCG 23 680 IU/L，因經(jīng)濟困難停止治療，6個月后腦轉(zhuǎn)移后顱內(nèi)大出血死亡。1例侵蝕性葡萄胎Ⅱ期5-FU+KSM化療出現(xiàn)粒細胞減少，高熱，死于嚴重的骨髓抑制?；熎陂g6例耐藥，更換化療方案為EMA-CO或EMA-EP后治愈。8例于血HCG值未降至正常、耐藥情況下手術(shù)，術(shù)后血HCG值均下降，完成化療方案后治愈。

3 討論

3.1 惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤規(guī)范化療的重要性

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的病因尚不明確，特點是血行轉(zhuǎn)移快而且廣，尤其絨毛膜癌的惡性程度很高，早期就可以通過血運傳播至全身，破壞力極強，患者一旦發(fā)病，如果未加有效治療，絕大多數(shù)在半年內(nèi)死亡，因此其治療應盡早。目前，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療原則是以化療為主，手術(shù)為輔，對于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者應給予局部化療。本資料有2例Ⅳ期患者入院急診行雙側(cè)子宮動脈選擇性插管化療，1例Ⅳ期患者以5-Fu+KSM化療5個療程血HCG下降不明顯再行雙側(cè)子宮動脈選擇性插管化療。其他患者均采用靜脈化療，必要時輔以手術(shù)治療?；熕幬锏倪x擇原則以療效肯定且毒副作用輕者為首選。聯(lián)合用藥時應注意：①選用藥物的抗癌機制應不同，至少在抗癌的兩個環(huán)節(jié)上起作用；②選用藥物的毒副作用要不一樣，否則增加療效的同時也增加毒副作用。用藥劑量需按照中華醫(yī)學會指南，不宜隨意更改。偏大劑量易于出現(xiàn)毒副作用，偏小劑量易于發(fā)生腫瘤耐藥。多數(shù)用藥均按體重或體表面積計算，因此，體重及身高必須測量正確。惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的生物學特點決定了化療是其治療的主要方法，也使其成為了人類最早得以治愈的實體瘤之一。只要診斷及時，初始化療規(guī)范，90%以上的患者均可得以治愈[1]。本組資料治愈率為91.2%，與文獻相似。臨床上一些患者的耐藥大多是獲得性的，與不規(guī)范的診治密切相關。而患者一旦發(fā)生耐藥，治療就很困難，不但增加了化療的療程數(shù)，而且可能使有活性的惡性滋養(yǎng)細胞有足夠的時間發(fā)生轉(zhuǎn)移。惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤必須大劑量化療方能有效，而藥物劑量又與毒性作用呈正比，若患者無經(jīng)濟實力，難以施行大劑量化療，而化療劑量的不足，既影響療效，又易誘導耐藥的發(fā)生[2]。本研究化療期間6例耐藥，均為外院不規(guī)范化療轉(zhuǎn)入患者。在早期的惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤中，多數(shù)病例單純化療即能達到治愈目的，對于年輕、需保留生育機能的患者尤為重要；本組有4例I期及1例Ⅱ期未生育患者化療治愈后均能順利自然妊娠分娩。

3.2 子宮切除在惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤治療中的作用

滋養(yǎng)細胞腫瘤大都發(fā)生在生育期年齡的年輕婦女，其中部分為年輕的未產(chǎn)婦，她們迫切希望保留子宮，保留生育功能。但有些情況下手術(shù)治療很有必要：①無生育要求的患者減少腫瘤負荷，縮短化療時間，鞏固化療；②子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血；③在耐藥病例中，子宮及肺內(nèi)殘余病變久治不消。筆者認為，對無生育要求的患者采用這一化療聯(lián)合手術(shù)治療的方案，既可縮短治療時間，還可減少復發(fā)風險。對經(jīng)多療程化療后，血HCG下降不滿意。而其他部位轉(zhuǎn)移灶明顯吸收的患者，如可疑子宮病灶耐藥，亦可在更改化療方案的同時進行子宮切除術(shù)，以改善治療效果。手術(shù)時間可依病情而定。本資料8例子宮切除病例中Ⅰ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例。1例絨毛膜癌Ⅳ期患者入院急診行雙側(cè)子宮動脈選擇性插管化療，再行1次EMA-CO化療后行全子宮切除術(shù)及左側(cè)附件切除及宮旁轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)后化療3次治愈，隨訪至今3年無復發(fā)。另1例絨毛膜癌Ⅳ期患者行EMA-CO方案化療3次后行次廣泛子宮切除術(shù)，術(shù)后化療3次治愈。1例侵蝕性葡萄胎Ⅲ期患者5-FU+KSM化療5次耐藥行全子宮切除及左側(cè)附件切除及左側(cè)卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)后血HCG即正常，再鞏固化療3次治愈。對于子宮手術(shù)范圍，筆者認為全子宮切除與次廣泛子宮切除對疾病治療效果沒有顯著差異，以盡可能切除子宮及宮旁轉(zhuǎn)移病灶為宜。同時考慮惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤患者多為生育年齡婦女，是性生活活躍階段，為提高患者生活質(zhì)量，保留陰道長度，盡量選擇全子宮切除術(shù)。因為病例數(shù)較少，還需要進一步探討。

3.3 子宮動脈插管化療在惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤治療中的作用

子宮動脈插管化療不僅可提高抗癌藥物療效，而且可降低全身毒副作用。由于藥物直接進入腫瘤供血動脈，局部濃度高，作用集中，同時避免藥物首先經(jīng)肝腎等組織而被破壞。本資料有2例絨毛膜癌Ⅳ期患者入院急診行雙側(cè)子宮動脈栓塞化療，其中1例經(jīng)化療及手術(shù)治療治愈。1例死于腦轉(zhuǎn)移。1例Ⅳ期患者以5-FU+KSM化療5個療程HCG下降不明顯再行雙側(cè)子宮動脈栓塞化療，加用手術(shù)治療后治愈，表明在晚期患者無法耐受靜脈全身化療時可作為首選治療方案，對于部分化療耐藥病例，行子宮動脈插管化療可以減少瘤體血供，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

3.4 科普宣傳，促使患者早期就診

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤是目前較少的一種通過化療可以治愈的實體瘤。預后與治療是否及時密切相關，因而早期發(fā)現(xiàn)、正確分期、規(guī)范治療是提高患者存活率及生存質(zhì)量的重要因素。許多患者入院主訴是一些轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，如不注意?？烧`診為其他疾病，特別是有些病例子宮原發(fā)灶消失而轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展時，更易引起誤診。作為醫(yī)務人員對疾病能有足夠的認識，早期診斷，選擇適合患者病情的治療方案。特別對于基層醫(yī)務人員易把惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤與普通的流產(chǎn)相混淆，或誤診為功能失調(diào)性子宮出血，而延誤治療。多數(shù)調(diào)查顯示GTD病例以農(nóng)村居民為主[3]。農(nóng)村居民經(jīng)濟收入水平、受教育水平等影響患者早期就診以及后續(xù)的規(guī)范化化療。本資料Ⅲ期及Ⅳ期患者占35%，農(nóng)村患者占70%以上，一半以上患者經(jīng)濟困難，尤其晚期患者多見。多數(shù)患者就診時已為極晚期，或并發(fā)多器官衰竭，不能耐受化療，失去最佳治療時機。因此，需進行科普宣傳，促使患者尤其是農(nóng)村居民能在疾病早期就診。對部分文化素質(zhì)較低，經(jīng)濟困難，缺乏對疾病足夠認識的患者，應耐心說明配合規(guī)范化治療的重要性以及疾病的良好預后，讓患者看到希望，堅持規(guī)范治療，出院后能按時復診隨訪；另外，資料中絨毛膜癌患者中50%繼發(fā)于人工流產(chǎn)[4]。在目前意外妊娠增多、流產(chǎn)率升高及異位妊娠發(fā)生率增加的同時，指導人們做好避孕措施，可避免部分滋養(yǎng)細胞腫瘤的發(fā)生，也可避免大多滋養(yǎng)細胞腫瘤發(fā)生惡性變。

[1]向陽，萬希潤，孫智晶，等.EMA/EP方案治療耐藥性滋養(yǎng)細胞腫瘤療效的初步分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（2）：79-82.

[2]楊秀玉.必須重視妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的規(guī)范化治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（2）：73-75.

[3]林新生.96例侵蝕性葡萄胎發(fā)病規(guī)律淺析[J].徐州醫(yī)學院學報，2000，20（2）：171.

[4]王淑貞.婦產(chǎn)科理論與實踐[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，1991：10.

The clinical observation of 34 patients with malignant gestational trophoblastic tumor

ZHENG Li′e QU Junying
Department of Gynaecology and Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fujian Province,Fuzhou 350005,China

ObjectiveTo investigate the treatment methods and efect of malignant gestational trophoblastic tumor.MethodsThe data of 34 patients with malignant gestational trophoblastic tumor were analyzed retrospectively.ResultsAll of 34 patients were given canonical and sufficient chemotherapy chiefly and 8 patients were given surgery in addition.34 patients all achieved satisfying effects.ConclusionChemotherapy is the main method for the malignant gestational trophoblastic tumor,and patients can gain a satisfying effect with the surgery when it is needed.

Malignant gestational trophohlastie tumor;Choriocarcinoma;Invasive hydatidiform mole;Chemotherapy;Surgery treatment

R737.3

C

1673-7210（2012）08（c）-0158-02

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題（課題編號：2011-2-13）。

2012-03-22 本文編輯：衛(wèi) 軻）