齊志華

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院，湖北襄陽 441000

膀胱沖洗（bladder irrigation）是臨床常用的護(hù)理操作技術(shù)，是利用導(dǎo)尿管，將溶液灌入到膀胱內(nèi)，再利用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。主要用于：對留置導(dǎo)尿管的患者，保持其尿液引流通暢；清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防感染的發(fā)生；治療某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱腫瘤。操作時需關(guān)閉引流管開關(guān)，采用一次性輸液器將沖洗液輸入膀胱，沖洗液滴完后移走輸液器，使沖洗液在膀胱中保留15～30 min，再打開引流開關(guān)放出沖洗液。近期工作中，半年中發(fā)生2例膀胱沖洗后未及時打開引流開關(guān)而致血尿，引起醫(yī)患糾紛。后組織相關(guān)護(hù)士和管理者對這2例護(hù)理差錯的發(fā)生原因進(jìn)行了深層次探討，其中的經(jīng)驗教訓(xùn)給我們提出了警示，也值得廣大護(hù)理人員引以為戒。

1 臨床案例

患者1，女，75歲，因突發(fā)昏迷1小時于2011年1月入神經(jīng)內(nèi)科。 查體：T 36.3℃，P 84 次/min，R 20 次/min，BP 180/105 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。診斷為大面積腦梗死、高血壓Ⅲ期。神志淺昏迷狀，四肢無自主活動。入院留置尿管，色清亮，常期醫(yī)囑行膀胱沖洗每日1次。在入院第3日上午9點常規(guī)行膀胱沖洗，1名護(hù)士（轉(zhuǎn)科護(hù)士，上班時間不足1年）觀察膀胱沖洗液約余50 mL時因呼叫器響鈴離開患者去做其他治療。另1名護(hù)士（轉(zhuǎn)科護(hù)士，上班時間不足1年）為其他患者更換液體時發(fā)現(xiàn)該患者膀胱沖洗液滴完，便取走膀胱沖洗液袋及輸液器。這兩名護(hù)士繼續(xù)其他治療直到下班均未再次開放尿管。下午2點患者開始出現(xiàn)躁動，呼叫值班護(hù)士（上班時間1年），護(hù)士觀察心電監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)正常范圍，未發(fā)現(xiàn)其它異常，囑家屬繼續(xù)觀察。下午3點30分中班護(hù)士（上班時間3年）接班交接管道時，發(fā)現(xiàn)引流管開關(guān)夾閉狀態(tài)，患者躁動、小腹膨隆即打開引流管開關(guān)，間斷放出血尿600 mL，淡紅色尿液900 mL。

患者2，女，68歲，因腦梗后遺癥，近期發(fā)熱于2011年6月入神經(jīng)內(nèi)科。 查體：T 38.3℃，P 90 次/min，R 21次/min，BP 160/95 mm Hg。神志模糊狀，左側(cè)肢體偏癱。入院帶有尿管，色渾濁，入院后常期醫(yī)囑行膀胱沖洗每日2次。在入院第7日下午3點常規(guī)行膀胱沖洗，責(zé)任護(hù)士（從事護(hù)理工作2年）觀察膀胱沖洗液滴完，便取走膀胱沖洗液袋及輸液器。該護(hù)士繼續(xù)其他治療直到下班未打開尿管開關(guān)。晚上7點患者開始出現(xiàn)躁動，呼叫值班護(hù)士（上班時間1年），護(hù)士未發(fā)現(xiàn)其他異常，囑家屬繼續(xù)觀察。夜班護(hù)士（上班時間5年）接班后發(fā)現(xiàn)患者一直煩躁，認(rèn)真檢查管道時，發(fā)現(xiàn)尿管引流管開關(guān)處夾閉狀態(tài)，患者小腹膨隆即打開引流管開關(guān)，間斷放出血尿1 000 mL，淡紅色尿液700 mL。

2 差錯原因探討

在以往的膀胱沖洗護(hù)理操作過程中,曾發(fā)生將膀胱沖洗藥液輸入靜脈或?qū)㈧o脈藥液誤換為膀胱沖洗液的差錯[1]，從而造成嚴(yán)重的后果，臨床護(hù)理工作中已對該類容易造成重大醫(yī)療差錯的的原因引起重視并做好相應(yīng)防范，所以上述兩類差錯已很少發(fā)生。這兩起因引流開關(guān)忘記打開而致血尿的護(hù)理差錯發(fā)生數(shù)量較少，但均導(dǎo)致了較為嚴(yán)重的后果及糾紛。涉及的當(dāng)事人多為低年資護(hù)士，兩起差錯發(fā)生的時間前后間隔不足半年。這樣短的時間內(nèi)，同一種類型的錯誤能夠重復(fù)出現(xiàn)，不僅是有相關(guān)護(hù)理人員工作疏忽大意，責(zé)任意識差，法律意識淡薄，沒有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)程，護(hù)理巡視不及時，查對制度落實不到位的原因，還一定蘊(yùn)含更深層次原因。組織相關(guān)護(hù)士和管理者對這2例護(hù)理差錯的發(fā)生原因進(jìn)行深入探討，確實發(fā)現(xiàn)該差錯暴露出科室護(hù)理工作中存在的許多更深層次的問題。

2.1 護(hù)理人員配備不足，結(jié)構(gòu)不合理

床護(hù)比不達(dá)標(biāo)是各醫(yī)院面臨的最大問題，因護(hù)理人員配備不足，所以無法做到人力優(yōu)化配置及責(zé)任優(yōu)化配置[2]，這一點在神經(jīng)內(nèi)科表現(xiàn)的尤為突出。神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理任務(wù)重，護(hù)士工作緊張，身心付出較別的專業(yè)護(hù)士多。許多高年資的護(hù)士紛紛調(diào)離科室，近幾年醫(yī)院病床規(guī)模的急劇擴(kuò)張，導(dǎo)致新進(jìn)醫(yī)院的年輕護(hù)士比重越來越大，護(hù)理差錯發(fā)生的概率也大大增加。兩起差錯中多名護(hù)士為轉(zhuǎn)科護(hù)士，上班時間不足1年或剛滿1年。作為低年資護(hù)士，其專業(yè)理論水平、實際操作能力、工作經(jīng)驗均較欠缺，僅能基本完成基礎(chǔ)護(hù)理及治療，不能完全按操作流程執(zhí)行，如膀胱沖洗后要觀察引流是否通暢、尿液顏色是否正常等。一旦工作緊張，年輕護(hù)士有意或無意中遺漏某一工作環(huán)節(jié)是比較常見的。

2.2 護(hù)士專業(yè)專科知識缺乏

年輕護(hù)士只注重各項治療如何去及時完成，不注重效果。巡視不及時，對意識不清的危重患者未做重點觀察，也不會有效觀察病情，比如兩起差錯中值班護(hù)士均被告之患者躁動而去查看，但都未觀察出引流開關(guān)未打開的情況?？剖覍δ贻p護(hù)士培訓(xùn)不全面，平時對容易造成差錯的原因引起重視，如在膀胱沖洗時易發(fā)生輸液液體和膀胱沖洗液混淆換錯，而對不常發(fā)生的簡單知識點未加強(qiáng)，導(dǎo)致發(fā)生開關(guān)未打開的低級錯誤。

2.3 溝通和健康宣傳不到位

對患者及家屬的溝通和健康宣教不到位或不宣教。兩起差錯中，家屬不知道在膀胱沖洗完畢后，還要打開引流開關(guān)，不能對護(hù)士給予有效監(jiān)督和提醒。

2.4 缺乏有效的警示提醒機(jī)制

護(hù)理工作繁忙瑣碎，百密終有一疏，此差錯的發(fā)生暴露出工作中傳統(tǒng)的警示提醒機(jī)制(系統(tǒng))不能有效的發(fā)揮作用。目前常采用的提醒方式有諸多不足：①治療卡記錄方式 需人工主動去關(guān)注，一旦工作繁忙很容易錯過執(zhí)行。②石英定時范圍小，提示音單調(diào)且易與儀器報警音混淆。以上提醒方式的不足均可造成醫(yī)囑遺漏或延遲執(zhí)行，影響治療效果，甚至?xí)疳t(yī)療差錯和事故。

2.5 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制落實不到位

因人員緊缺，護(hù)士長往往頂在一線崗位，負(fù)責(zé)辦理出入院及解決疑難問題等。由于不能脫離日常事務(wù)，作為護(hù)理管理者應(yīng)負(fù)的監(jiān)管責(zé)任無法及時履行，使質(zhì)量檢查落實不到位，加大了發(fā)生護(hù)理差錯的風(fēng)險。

3 對策

3.1 解決護(hù)士人力資源短缺的現(xiàn)實問題

如何應(yīng)對及防范護(hù)理差錯是每個護(hù)理人員及管理者共同的責(zé)任。管理者應(yīng)增加護(hù)理人員數(shù)量，使護(hù)士人數(shù)與床位比達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。通過減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度及壓力，增加薪酬待遇等措施，解決高年資護(hù)士不斷外流的難題，使護(hù)理人員結(jié)構(gòu)趨于合理。

3.2 護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)和操作技能的訓(xùn)練

各科室應(yīng)有計劃、有重點的的對護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。護(hù)理人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實查對制度，加強(qiáng)巡視，做好護(hù)理觀察[3]。

3.3 做好健康宣教工作

在護(hù)理操作過程中，護(hù)理人員應(yīng)主動把各項護(hù)理操作的目的、配合方法及可能出現(xiàn)的問題告知患者及家屬。這樣在護(hù)士操作過程中患者及家屬也能起到監(jiān)督和提醒作用。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是預(yù)防護(hù)理差錯的關(guān)鍵[4]

由于護(hù)理工作的連續(xù)性、完整性，護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，養(yǎng)成審慎、周密、謹(jǐn)慎的工作作風(fēng)。在護(hù)理工作中要一絲不茍，嚴(yán)格三查三對，準(zhǔn)確無誤。

3.5 安裝提醒裝置

針對護(hù)士因工作繁忙而可能出現(xiàn)的操作遺漏情況，可利用各種提醒裝置進(jìn)行警示提醒。針對這兩起差錯發(fā)生后，我們利用語音合成技術(shù)（TTS）開發(fā)了“人聲語音定時提醒”軟件系統(tǒng)進(jìn)行定時語音提醒有效解決了傳統(tǒng)提醒方式的不足。該系統(tǒng)簡單、經(jīng)濟(jì)，使用方便、高效，到時間自動提醒，無需人工主動關(guān)注，護(hù)士可安心做其他護(hù)理工作。合成的人聲提醒語音標(biāo)準(zhǔn)、清晰、柔和，易與設(shè)備報警音區(qū)別，且直接指出要執(zhí)行的護(hù)理操作，護(hù)士可直接依提示內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)囑處理，極大地提高了工作效率[5-7]。

3.6 護(hù)理活動中加強(qiáng)安全管理

護(hù)士長在管理過程中，把握工作重點，對缺陷及隱患做到早發(fā)現(xiàn)、早遏制、早疏導(dǎo)、早預(yù)見，防患于未然，營造安全護(hù)理的環(huán)境，健全護(hù)理安全管理制度。

3.7 加強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念教育

認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，宣講差錯事故案例，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，為護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程打好思想基礎(chǔ)。要使每個護(hù)理人員都認(rèn)識到醫(yī)療安全是醫(yī)院工作中的中心問題，有時看似微不足道的臨床活動都帶有風(fēng)險。

醫(yī)療差錯不但給患者及家屬造成痛苦，患者對醫(yī)院的安全感喪失，也給醫(yī)院帶來了經(jīng)濟(jì)損失和官司，導(dǎo)致醫(yī)院信譽(yù)度下降。這就要求每個護(hù)理人員提高法律意識，加強(qiáng)責(zé)任心，在日常工作中善于觀察，總結(jié)經(jīng)驗，同時管理者也要針對原因探討解決對策，避免類似差錯在日后繼續(xù)發(fā)生。

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