翁永前 楊炳潮

髕骨骨折為骨科常見疾病，骨折端完全分離的髕骨骨折有手術(shù)指征。目前髕骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法很多，筆者2009年1月-2012年1月采用記憶合金髕骨爪結(jié)合1號怡喬可吸收縫線治療髕骨骨折45例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者中，男29例，女16例；年齡21～63歲，平均38.5歲。左側(cè)17例，右側(cè)27例 。高處墜落傷2例，平路跌傷8例，交通事故致傷35例。骨折端完全分離移位，受傷后至手術(shù)時(shí)間3 h～5 d，全部為閉合性骨折。

1.2 治療方法 腰硬聯(lián)合麻醉下，常規(guī)患肢大腿根部上氣囊止血帶加壓止血。取髕前舌形切口切開皮膚、皮下組織、深筋膜，用皮鉗鉗夾皮緣及深筋膜于深筋膜下銳性分離掀開髕前深筋膜皮瓣，顯露髕骨前面及骨折斷端，清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血及骨折端軟組織。根據(jù)髕骨的解剖特點(diǎn)，以大骨折塊為中心，關(guān)節(jié)面平整解剖復(fù)位為整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，將骨塊先行手法解剖復(fù)位，用復(fù)位鉗固定骨折塊。用1號怡喬可吸收縫線圍繞髕前筋膜荷包縫合2周，初步固定骨折塊，注意髕骨上、下極處縫線不要超出髕骨邊緣，以免安裝髕骨爪時(shí)切斷縫線。對于過于粉碎的髕骨骨折，進(jìn)行荷包縫合前，于緊貼髕骨兩旁股四頭肌腱擴(kuò)張部處縱行切開長度約1 cm小口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，通過此小口探查髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，復(fù)位滿意后再行髕前筋膜荷包縫合。對于無法固定的，易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的小骨塊予以切除。吻合髕骨前股四頭肌腱膜斷端。測量髕骨的直徑，選取比髕骨直徑小10%～20%的髕骨爪，置于5 ℃以下的滅菌生理鹽水中5 min，在冰鹽水中用血管鉗將髕骨爪的五支爪和腰部展開，然后在與髕骨爪位置相對應(yīng)的髕骨上下緣處用尖刀分別縱切一4.0～5.0 mm長小切口，插入爪支，將髕骨爪安裝在已復(fù)位好的髕骨上，五支爪支分別位于髕骨上、下緣。然后用45 ℃以上的滅菌生理鹽水紗墊熱敷髕骨爪的爪支及腰部，使髕骨爪的爪支及腰部自行復(fù)位固定于髕骨上，并對髕骨爪產(chǎn)生持續(xù)的縱向加壓力，同時(shí)用手指或血管鉗尖從髕骨兩側(cè)緣股四頭肌腱擴(kuò)張部小切口檢查并維持關(guān)節(jié)面平整。待髕骨爪完全收縮復(fù)位穩(wěn)定后，用血管鉗端提髕骨爪檢查髕骨爪有無松脫表現(xiàn)，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查確定骨折塊固定牢固無移位，檢查髕骨關(guān)節(jié)面平整后，修復(fù)股四頭肌腱擴(kuò)張部切口、髕骨周圍支持帶，置髕骨前膠片引流條，分層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 本組患者中，41例術(shù)后行石膏托或下肢支具輔助膝關(guān)節(jié)外固定2周，術(shù)后第2天疼痛緩解后囑患者進(jìn)行股四頭肌主動等長收縮功能鍛煉，術(shù)后1周始進(jìn)行下肢直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后2周始髕骨周圍軟組織修復(fù)牢固后拆除外固定進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉。其中有4例嚴(yán)重粉碎骨折石膏托外固定4周后才去除外固定，加強(qiáng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組45例患者均獲得隨訪，有效隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～10周。未發(fā)現(xiàn)傷口感染或滲液不愈、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、髕骨爪斷裂和松脫等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)陸裕樸等的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)37例，良7例，可1例，優(yōu)良率達(dá)97.8%。

3 討論

3.1 內(nèi)固定方式的選擇 髕骨骨折是骨科常見病，發(fā)病率約占全身各部位骨折的0.5%～1.5%。治療原則是重建伸膝裝置的連續(xù)性，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整，達(dá)到允許早期功能鍛煉堅(jiān)強(qiáng)固定[2]。髕骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證有：合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開放性骨折、骨折移位大于3 mm和(或)關(guān)節(jié)面臺階大于2 mm病例[3]。目前手術(shù)方法很多，以張力帶固定效果良好為首選術(shù)式，但傳統(tǒng)的或改良的張力帶內(nèi)固定均存在不足之處[4-5]：鋼絲過硬易引起骨折塊移位無法復(fù)位，甚至引起骨折塊進(jìn)一步碎裂；術(shù)后出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?、滑脫，鋼絲斷裂，針尾刺激局部軟組織引起炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥[6]。單純進(jìn)行普通絲線荷包縫合，此術(shù)式現(xiàn)已很少開展，原因是絲線反應(yīng)較大，常出現(xiàn)線頭反應(yīng)，傷口長時(shí)間滲液不愈合；由于固定不可靠，術(shù)后輔助外固定4～6周，功能鍛煉時(shí)間遲，常出現(xiàn)髕骨變形、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松及膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。髕骨爪的材質(zhì)為鎳鈦記憶合金，該手術(shù)器械的設(shè)計(jì)遵循了髕骨關(guān)節(jié)的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)，利用其形狀恢復(fù)力和由弧差產(chǎn)生的回縮力，組成了多維的以縱向?yàn)橹鞯某掷m(xù)向心壓應(yīng)力，其在縱軸產(chǎn)生的壓應(yīng)力抵消了因股四頭肌收縮或膝屈曲時(shí)所產(chǎn)生的張應(yīng)力，且剩余的部分壓力正好用于維持骨折復(fù)位及骨折端縱向擠壓力，避免了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，有利于刺激骨折端骨痂的生長。此種內(nèi)固定完全符合張力帶原則，復(fù)位與固定兼?zhèn)?，起到了“功能性外殼”[7]的作用，在治療髕骨骨折尤其為粉碎性髕骨骨折中，具有明顯的優(yōu)勢[8]。但隨著應(yīng)用的增加，其缺點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn):(1)準(zhǔn)確選擇合適的型號有一定困難。太小則未抓住髕骨上下極的骨質(zhì)，不能起到張力帶作用；過大不能帖附髕骨表面，固定不牢而出現(xiàn)髕骨爪脫鉤、松動等現(xiàn)象；(2)反復(fù)的“熱脹冷縮”和多次反張?bào)x骨爪會降低其聚合力；(3)對嚴(yán)重粉碎性骨折，髕骨爪支難以牢固抓持骨質(zhì)，而不能達(dá)到可靠固定。1號怡喬可吸收線堅(jiān)韌，反應(yīng)小，本組病例未出現(xiàn)傷口線頭反應(yīng)及反復(fù)滲液不愈、骨折端術(shù)后移位等并發(fā)癥，作荷包縫合輔助內(nèi)固定確切有效。本組病例將髕骨爪與怡喬可吸收線結(jié)合，治療骨折端完全分離移位的髕骨骨折，取得了良好的療效，優(yōu)良率達(dá)97.8%。

3.2 髕骨爪結(jié)合可吸收線治療髕骨骨折的特點(diǎn) 髕骨骨折治療的要點(diǎn)及難點(diǎn)是髕骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與牢固固定。髕骨爪結(jié)合怡喬可吸收線治療髕骨骨折有以下特點(diǎn):(1)可吸收線柔軟、堅(jiān)韌、異物反應(yīng)小，避免骨折塊于術(shù)中碎裂，且有利于維持粉碎性骨折的彈性復(fù)位，利于髕骨爪牢固固定；(2)安裝髕骨爪時(shí)，隨著其收縮，可隨時(shí)調(diào)整維持髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，有利于避免骨折塊復(fù)位不良的發(fā)生；(3)避免傳統(tǒng)張力帶中克氏針?biāo)蓜?、滑脫引起的固定失?。?4)具有良好的組織相容性，無線頭反應(yīng)等不良反應(yīng)；(5)可早期功能鍛煉，有效避免關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生；(6)骨折愈合后進(jìn)行取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，可吸收線已吸收，單純拆除髕骨爪即可，手術(shù)簡便創(chuàng)傷小，減少了絲線、鋼絲等其他內(nèi)固定物取出的手術(shù)操作，避免了術(shù)后異物存留、拆內(nèi)固定時(shí)造成再次骨折等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

總之，髕骨爪結(jié)合可吸收線治療粉碎性髕骨骨折，集中了髕骨爪和荷包縫合的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥少，骨折愈合后內(nèi)固定物取出簡便創(chuàng)傷小，治療效果確切有效，值得推廣。

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