鄭元振 陳從其 林忠應(yīng) 葉烈夫

本文對(duì)2011年1-12月本科5例糖尿病并發(fā)梗阻性膿腎患者的臨床資料進(jìn)約分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者5例，男2例，女3例。年齡53～76歲，平均63.3歲，其中3名患者既往明確有2型糖尿病病史，院外不規(guī)則降血糖治療，血糖控制不理想；其余2名患者雖無糖尿病病史及糖尿病相關(guān)臨床表現(xiàn)，但入院監(jiān)測(cè)三餐前+晚9時(shí)血糖明顯升高，查糖基化血紅蛋白明顯高于正常水平，臨床診斷2型糖尿病。臨床表現(xiàn)：5例患者均出現(xiàn)不同程度的患側(cè)腰部疼痛，發(fā)病1～2 d內(nèi)伴隨畏冷、寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，體溫38.5 ℃～40 ℃，其中1名患者治療過程中出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，休克前期表現(xiàn)。查體：患側(cè)腎區(qū)壓痛、叩擊痛明顯。輔助檢查：外周血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞升高為主，生化提示：空腹血糖15.8～24.3 mmol/L，肌酐及尿素氮不同程度升高，尿檢提示W(wǎng)BC陽(yáng)性4例，酮體均陰性，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌陽(yáng)性3例，糞腸球菌陽(yáng)性1例，泌尿系B超提示患側(cè)輸尿管中段或上段結(jié)石，患腎積水不明顯，腎竇分離1.5～2.8 cm，進(jìn)一步查泌尿系平片(KUB)或泌尿系CT明確患側(cè)輸尿管中上段結(jié)石。

1.2 診療經(jīng)過 5例患者根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查明確診斷，患側(cè)輸尿管中上段結(jié)石伴腎積水，予積極抗炎、調(diào)控血糖等治療，臨床癥狀無明顯緩解。遂予安排急診輸尿管鏡檢查，術(shù)中探查輸尿管中上段結(jié)石嵌頓，松動(dòng)結(jié)石，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡跨過結(jié)石，結(jié)石上方有大量膿性尿液，經(jīng)輸尿管鏡抽吸膿液，低壓生理鹽水沖洗腎盂，至腎盂液轉(zhuǎn)清，導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利置入F5輸尿管支架管，結(jié)束輸尿管鏡手術(shù)探查。術(shù)后繼續(xù)積極抗炎、降血糖等治療，置雙J管后術(shù)后1周配合體外沖擊波碎石(ESWL)治療或輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～45 min，平均35 min。術(shù)中探查輸尿管中上段結(jié)石嵌頓，結(jié)石上方有大量膿性尿液，經(jīng)輸尿管鏡抽吸膿液，低壓生理鹽水沖洗腎盂，至腎盂液轉(zhuǎn)清，導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利置入F5輸尿管支架管，結(jié)束輸尿管鏡手術(shù)探查。術(shù)后繼續(xù)積極抗炎、降血糖等治療，術(shù)后第3～4天患者畏冷、高熱癥狀消退，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性下降至正常范圍，置雙J管后術(shù)后1周復(fù)查尿檢提示白細(xì)胞陰性，生化提示肌酐、尿素氮恢復(fù)正常，腰痛癥狀明顯緩解。配合ESWL治療或輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石，術(shù)后3周隨訪，復(fù)查KUB及泌尿系B超提示結(jié)石已完全排出，遂予拔除輸尿管支架管。平均住院時(shí)間2周。

3 討論

膿腎是腎實(shí)質(zhì)感染所致廣泛化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個(gè)積聚膿液的膿腔，也稱腎積膿。膿腎的臨床表現(xiàn)分為兩類，一為急性發(fā)作型，以寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、全身無力和腰部疼痛為主；一為慢性病程型，患者有長(zhǎng)期感染病史，或有上尿路結(jié)石病史，反復(fù)發(fā)作，腰部可捫及腫塊[1]。梗阻性膿腎是由于上尿路梗阻并發(fā)腎臟感染所致，其梗阻原因主要為輸尿管結(jié)石，占梗阻性膿腎的60.5%。膿腎的最終結(jié)果是腎臟被膿性炎癥破壞，輸尿管結(jié)石合并膿腎是由于結(jié)石梗阻、尿液引流不暢導(dǎo)致感染而引起腎集合系統(tǒng)的化膿性感染，其主要病理變化是腎盂內(nèi)高壓的膿液滲入腎實(shí)質(zhì)形成化膿性炎癥及腎實(shí)質(zhì)膿腫，破壞腎組織，使腎臟功能受損，嚴(yán)重者細(xì)菌入血可致全身感染、膿毒血癥。糖尿病是一組常見的代謝內(nèi)分泌病，其基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常[2]。由于長(zhǎng)期的糖尿病患者多伴隨機(jī)體免疫力低下，且高血糖、尿糖為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，故常易并發(fā)化膿性感染，尤其是泌尿系感染，以腎盂腎炎、膀胱炎多見，糖尿病合并尿路感染的病原菌以革蘭氏陰性菌最多見，其中大腸埃希菌占大多數(shù)，約為50～70%。輸尿管結(jié)石梗阻使尿液淤滯易發(fā)生感染，在糖尿病患者中尿路感染率比正常人高10倍，此類患者的病因是結(jié)石梗阻，糖尿病是加重病情的因素，梗阻性膿腎是兩種因素的綜合結(jié)果，糖尿病并發(fā)梗阻性膿腎通常病程進(jìn)展迅速，未及時(shí)治療，可導(dǎo)致腎周圍膿腫、膿毒血癥甚至感染性休克。梗阻性膿腎的早期診斷和治療對(duì)于防止腎功能的永久性損害和避免膿毒血癥十分重要，一旦確診，應(yīng)及時(shí)解除梗阻、引流膿液是治療的關(guān)鍵，并盡早積極抗感染治療[3]。

傳統(tǒng)膿腎治療方法多采用患腎切除手術(shù)，其圍手術(shù)期的并發(fā)癥多且嚴(yán)重，死亡率高[4]。而穿刺腎造瘺雖然能改善患腎高壓狀態(tài)，從而改善身體一般情況，但必需二期行切開取石或腎切除術(shù)，且較長(zhǎng)時(shí)間留置造瘺管，給患者帶來生活上的不便及再次繼發(fā)外源性感染。目前對(duì)于輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管中、下段結(jié)石，可采取輸尿管鏡下碎石取石(URSL)及留置雙J管。具有療效好、微創(chuàng)損傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不僅能一次性處理導(dǎo)致膿腎的輸尿管結(jié)石，并且可直接進(jìn)入腎盂內(nèi)抽吸膿液，及留置雙J管以引流[5]。此法最突出的優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)膿腎沖洗、引流效果肯定，方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)對(duì)側(cè)腎亦存在病變時(shí)尤為適用，并能在病情許可的情況下同時(shí)解決輸尿管結(jié)石。留置的雙J管不僅能起到內(nèi)引流作用，克服過去留置腎造瘺管給患者帶來的不便，同時(shí)能避免二期處理結(jié)石時(shí)再次梗阻的發(fā)生。對(duì)于較難處理的輸尿管上段結(jié)石，可先留置雙J管引流，待炎癥控制后行ESWL治療或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療。對(duì)于膿腎患者一期行URSL或PCNL術(shù)的選擇應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，因在碎石過程中，為保持視野清晰均借助高壓水泵，灌注過程中可能使腎盂內(nèi)壓顯著升高，膿液內(nèi)細(xì)菌通過逆流進(jìn)入血液，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，甚至出現(xiàn)感染性休克[6]。PCNL術(shù)后出現(xiàn)感染性休克是嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率0.97%～4.7%，病情兇險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)有死亡病例報(bào)道，須及早救治并引起重視[7]，尤其糖尿病患者免疫力低下、體質(zhì)差，更易繼發(fā)感染性休克，故首要目的是置雙J管解除梗阻，二期再行處理結(jié)石。本組5例患者入院后單純抗炎治療無效，急診輸尿管鏡探查，術(shù)中明確患側(cè)輸尿管結(jié)石并膿腎，經(jīng)輸尿管鏡低壓沖洗腎盂，同時(shí)置雙J管引流，術(shù)后配合積極抗炎、控制血糖等全身治療，術(shù)后第3～4天，畏冷、高熱全身癥狀消退，腰痛明顯緩解，術(shù)后1周復(fù)查血、尿常規(guī)、腎功能均正常，配合二期體外沖擊波碎石或輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石，從而達(dá)到治愈效果。

同時(shí)應(yīng)引起注意的是：(1)糖尿病患者通常本身免疫力差、體質(zhì)虛弱，術(shù)者必須熟練掌握輸尿管鏡的操作技巧，操作輕巧，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免造成不必要的醫(yī)源性傷害。對(duì)于一般情況較差的糖尿病患者，不主張一期碎石取石治療，但應(yīng)成功置雙J管引流，二期再行處理結(jié)石。留置雙J管可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用，有效解除尿路梗阻，避免腎功能進(jìn)一步損害。(2)當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后應(yīng)即刻降低灌注沖水壓力及流量，以免增加患腎內(nèi)壓力，導(dǎo)致細(xì)菌擴(kuò)散逆行進(jìn)入血液循環(huán)，加重全身感染，甚至腎盂破裂。在松動(dòng)嵌頓結(jié)石后，先引流腎內(nèi)膿液，降低腎盂壓力后再恢復(fù)灌注。沖洗腎盂時(shí)，必須先抽吸患腎內(nèi)膿液，反復(fù)沖洗時(shí)也應(yīng)注意注水量應(yīng)少于抽出量。(3)術(shù)前、術(shù)后使用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持治療是必要的，如手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)中可追加使用抗生素，對(duì)糾正全身情況和降低手術(shù)危險(xiǎn)性有益。尤其糖尿病患者圍手術(shù)期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，及時(shí)調(diào)控血糖。嚴(yán)格控制血糖水平是預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)尿路感染最有效的措施。(4)糖尿病并發(fā)梗阻性膿腎的患者治療的難點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握上，既要良好地控制感染、休克及血糖，又要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)解除梗阻，加強(qiáng)引流，祛除病因治療。不能過度強(qiáng)調(diào)控制血糖，容易貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)；同時(shí)也不能在高血糖及休克狀態(tài)下強(qiáng)求手術(shù)，以免增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：571.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：828.

[3] Schaeffer AJ.Infections of the urinary tract.see[M]//Campbell's Urology.Walsh PC.8th ed.Philadelphia：Saunders，2002：513-602.

[4] Rabii，Joual A，Rais H，et al.Pyonephrosis diagnosis and treatment report of 14 case[J].Ann Urol，2000，34(5)：161-164.

[5]屠民琦，施國(guó)偉.上尿路結(jié)石合并膿腎的治療觀察[J].中華醫(yī)學(xué)，2011，91(16)：1115-1117.

[6]朱心，孟棟良.經(jīng)皮腎鏡取石治療結(jié)石性膿腎[J].現(xiàn)代泌尿外科，2010，15(3)：184-185.

[7]葛成國(guó)，靳風(fēng)爍，江軍，等.經(jīng)皮腎鏡/輸尿管鏡取石術(shù)中、術(shù)后感染性休克15例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科，2011，11(6)：551-553.