萬以彬 沈海琦 唐金山

掌側(cè)型Barton骨折是橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)邊緣剪切應(yīng)力骨折或合并橈腕關(guān)節(jié)半脫位或脫位，是較少見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬不穩(wěn)定骨折。此型骨折保守治療由于無對(duì)抗肌肉力量的裝置，骨折極容易移位，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，近年來臨床上通常采用手術(shù)治療。2007年1月-2009年8月，采用鎖定加壓鋼板(LCP)治療20例該型骨折，取得了良好的臨床療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例患者，男12例，女8例，年齡21～70歲，平均45.3歲。其中左側(cè)13例，右側(cè)7例；行走摔傷8例，運(yùn)動(dòng)摔傷6例，車禍傷4例，另外2例為重物砸傷。均經(jīng)X線，骨折復(fù)雜的行CT三維重建，證實(shí)為Barton骨折。按AO分型B3型10例，C1型7例，C2型3例。10例B3型骨折移位分離2 mm以上。手術(shù)時(shí)間為傷后一周以內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用臂從麻醉，常規(guī)使用止血帶，均采用掌側(cè)入路，取橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)作掌側(cè)切口，切口起自橈側(cè)腕橫紋近端 5～7 cm ，切口略呈弧形向中線。保護(hù)正中神經(jīng)，潛行切開腕橫韌帶 在掌長肌腱深面指淺屈肌腱和正中神經(jīng)之間深入解剖，向橈側(cè)牽開正中神經(jīng)，切斷旋前方肌的橈側(cè)，顯露橈骨的遠(yuǎn)端，牽引下腕背伸，將前方移位的骨折片復(fù)位。直視下整復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)橈骨的長度、掌傾角、尺傾角，選擇長度適當(dāng)?shù)男薄?T”型 LCP，置于橈骨掌側(cè)，鋼板遠(yuǎn)端邊緣不超過關(guān)節(jié)面；首先用普通釘或鎖定釘固定骨折近端 ，然后選擇若干鎖定螺釘 ，在定位器引導(dǎo)下固定橈骨遠(yuǎn)端的骨折塊。

術(shù)中如發(fā)現(xiàn)復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷明顯，骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，進(jìn)行撬拔復(fù)位，并取自體髂骨進(jìn)行植骨，充填修復(fù)關(guān)節(jié)面盡量使之平整。術(shù)畢時(shí)試行活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，示關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定后縫合創(chuàng)口，常規(guī)放置引流。

術(shù)后處理，對(duì)于B3型骨折，可不予石膏外固定，術(shù)后一周腫脹消退后，逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。C型骨折可予以石膏外固定兩周，兩周后拆除行腕關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步鍛煉。

1.3 療效評(píng)定方法

1.3.1 橈骨遠(yuǎn)端解剖評(píng)估 分別測量術(shù)后、對(duì)側(cè)健康腕關(guān)節(jié)的X光片的掌傾角、尺傾角及尺、橈骨莖突之間的差值。并將諸數(shù)值與健側(cè)相比較。

1.3.2 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估 按 Kienst功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ，優(yōu)：腕部活動(dòng)不受限，無疼痛，功能未損，握力正常，伸屈減少< 15°；良：腕部行劇烈活動(dòng)受限，間有疼痛，功能接近正常，伸屈減少 15°～30°；可：腕部活動(dòng)功能輕度受損，功能減弱，握力減弱，伸屈減少 30°～50°[1]。

2 結(jié)果

所有病例平均隨訪1.5年和1.5年以上，20例均骨性愈合。臨床愈合時(shí)間 5～9周 ，平均 6.8周 ，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間 8周～10個(gè)月 ，功能評(píng)價(jià)：優(yōu)10例 ，良 8例 ，可 2例 ，優(yōu)良率90%。術(shù)后X線片測量患側(cè)掌傾角2.60°～13.80°，平均為8.70°，健側(cè)掌傾角2.50°～14.60°，平均為9.20°，最小差值為1.20°，最大差值為7.10°；患側(cè)尺傾角16.60°～30.30°，平均為 23.10°，健側(cè)17.8°～29.50°，平均為24.20°，最小差值為3.10°，最大差值為8.40°，尺橈骨莖突之間差值患側(cè)平均為6.3 mm，健側(cè)為8.4 mm，最小差值為0 mm，最大差值為3 mm。

3 討論

3.1 Barton骨折的臨床分型及相關(guān)損傷機(jī)制 Barton骨折是一累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折 ，為橈骨遠(yuǎn)端骨折特殊類型 ，臨床并不少見。根據(jù)解剖部位及病理改變來命名，可分成掌型、背側(cè)型Barton骨折。兩種類型的損傷機(jī)制亦不相同，背側(cè)型是在跌倒時(shí)腕過屈，前臂旋后，外力通過頭骨、月骨作用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的背側(cè)邊緣造成楔形骨折塊 ，并伴隨腕向背側(cè)脫位，身體重力與地面的反作用力在橈側(cè)，而發(fā)生橈骨背側(cè)緣骨折脫位；掌側(cè)型Barton 骨折脫位是在手掌著地時(shí) ，腕過度背伸、 前臂旋前時(shí) ，外力通過頭骨、月骨作用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)邊緣造成楔形骨折塊 ，且伴隨腕向掌側(cè)脫位[2]。由于人跌倒時(shí)腕多為背伸位 ，故而掌側(cè)型Barton 骨折脫位更多見。

掌側(cè)型 Barton骨折因橈骨遠(yuǎn)端掌傾角存在，腕部肌肉收縮時(shí)，骨折塊易向近側(cè)移位 ，且因腕管存在 ，外固定力很難作用于骨折塊，故保守治療，行手法復(fù)位不理想，復(fù)位后無法保持骨折端的穩(wěn)定，容易造成橈骨短縮、骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。國外baratz等[3]認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位超過2 mm以上，將導(dǎo)致局部應(yīng)力明顯增加，遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可高達(dá)91 %。國外Knirk等[4]認(rèn)為 ，關(guān)節(jié)面移位大于 2 mm時(shí)就有切開復(fù)位的指征。分析該20例患者資料，筆者亦認(rèn)為對(duì)于掌側(cè)型Barton骨折，確定骨折移位大于2 mm以上的，都主張一期行手術(shù)治療。

3.2 Barton骨折手術(shù)治療

3.2.1 橈骨遠(yuǎn)端解剖的恢復(fù) 對(duì)于累及關(guān)節(jié)面骨折的治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，早期功能鍛煉致關(guān)重要[5-6]。Barton骨折治療關(guān)鍵是要恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端正常的解剖關(guān)系即關(guān)節(jié)面的完整性、橈骨的長度和正常的生理角度，另外要求有牢靠的固定，可以行關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬。本組病例通過切開在直視下復(fù)位骨折部，并予以LCP固定，術(shù)中如果關(guān)節(jié)面塌陷明顯或骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，均通過撬拔復(fù)位，并植入人工骨，恢復(fù)正常解剖。根據(jù)Schuind等[7]的研究表明，橈骨短縮要小于5 mm，掌傾角小于200°，關(guān)節(jié)面骨折移位分離小于2 mm，達(dá)到以上復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，腕關(guān)節(jié)可以獲得良好的遠(yuǎn)期功能。通過術(shù)后X線片測量的掌傾角、尺傾角及尺橈骨莖突數(shù)值，并通過與健側(cè)相比較，結(jié)果可以說明本組病例術(shù)后X線測量數(shù)值完全在上述可以接受的范圍內(nèi)；同時(shí)可以得出，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)斜“T”LCP固定牢靠，能穩(wěn)定地維持骨折部的解剖位置，使患側(cè)關(guān)節(jié)獲得早期功能鍛煉的機(jī)會(huì)，從而獲得良好的功能。

3.2.2 鎖定加壓鋼板(LCP)的原理及運(yùn)用 傳統(tǒng)的支撐鋼板的固定原理是通過鋼板與橈骨遠(yuǎn)端骨面的解剖形狀密切貼合，其骨折塊的移位傾向受到鋼板的支持而獲得穩(wěn)定。這一原理依賴于骨折塊的移位力與鋼板的反方向支撐力獲得的力學(xué)平衡。故支撐鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折所形成的固定系統(tǒng)不是各方向均穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)固定系統(tǒng)，術(shù)后適當(dāng)采用石膏固定加以輔助很有必要。其不足之處在于不能早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)由于石膏制動(dòng)的時(shí)間較長，可能合并關(guān)節(jié)僵硬以及血管神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥。

鎖定鋼板技術(shù)是在傳統(tǒng)的支撐鋼板基礎(chǔ)上，輔以鎖定螺釘對(duì)遠(yuǎn)端的骨折塊進(jìn)行鎖定固定，根據(jù)鎖定鋼板的設(shè)計(jì)原理，它不僅具有普通支持鋼板的力學(xué)優(yōu)勢，而且其螺釘尾部具有精密螺紋，釘板之間通過其精密螺紋鎖定，可與鋼板螺孔的精密螺紋形成剛性堅(jiān)強(qiáng)固定，鋼板與螺釘形成一個(gè)穩(wěn)定的三維框架，骨折端的穩(wěn)定源于與釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力。釘板之間的整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架，固定強(qiáng)度明顯增加 ，不會(huì)將骨折塊拉向接骨板，因此接骨板即使未達(dá)到充分的解剖塑形，仍可維持骨折端復(fù)位后的位置。這樣不僅對(duì)掌側(cè)骨折移位起到壓迫復(fù)位的應(yīng)力，同時(shí)又有強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，從而使骨折端的穩(wěn)定性較高，為骨折愈合及早期功能鍛煉創(chuàng)造良好的條件?；颊咝g(shù)后幾乎可以不用外固定輔助，可以早期進(jìn)行合理的功能鍛煉。Leung 等[8]實(shí)驗(yàn)表明 ，LCP比傳統(tǒng)的“T”形支撐鋼板具有更優(yōu)越的抗軸向應(yīng)力穩(wěn)定性。因此，通過LCP鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可有效避免骨折復(fù)位再移位或復(fù)位丟失，維持骨折端的穩(wěn)定，促進(jìn)骨折的愈合。本組病例B3型骨折術(shù)后均不予外固定，早期進(jìn)行功能鍛煉，而C型骨折予以石膏托保護(hù)外固定2周即予以拆除，進(jìn)行功能鍛煉，取得了良好的解剖及功能恢復(fù)，所有骨折無再移位，愈合良好，這也恰恰說明了LCP固定骨折端的牢靠和穩(wěn)定。

3.2.3 關(guān)于植骨問題 橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨集中地區(qū)，一旦發(fā)生骨折，特別是累及關(guān)節(jié)面的Barton骨折，如掌側(cè)型更是如此，松質(zhì)骨的移位、壓縮都會(huì)導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷，在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)過程中，壓縮、移位的松質(zhì)骨難支撐塌陷的橈腕關(guān)節(jié)面使之解剖復(fù)位，本組20例中有8例取自體髂骨植骨，約占總數(shù)的1/3之多，均取得了良好的支撐復(fù)位效果。綜上所述，本組病例隨訪結(jié)果表明，切開復(fù)位LCP內(nèi)固定治療橈骨掌側(cè)型Barton骨折，能夠牢靠并堅(jiān)強(qiáng)地固定骨折部，進(jìn)行早期功能鍛煉，獲得了滿意的治療效果，是臨床上治療橈骨掌側(cè)型Barton骨折的行之有效的方法，可以推廣應(yīng)用。

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