孔憲壽 岳樹貴 劉建英 許廣福

人工流產(chǎn)目前仍是我國避孕失敗的主要補(bǔ)救措施，給受術(shù)者造成一定的痛苦[1]。目前廣泛使用異丙酚全麻，但由于異丙酚鎮(zhèn)痛作用弱，單用的劑量大可產(chǎn)生明顯的呼吸循環(huán)抑制[2]。芬太尼與異丙酚合用能取得滿意的效果，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院芬太尼聯(lián)合異丙酚用于人工流產(chǎn)麻醉的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為筆者所在醫(yī)院2008年11月-2011年11月期間，因早孕而要求人工流產(chǎn)的患者500例。年齡19～41歲，體重42～79 kg，孕周6～9周。初次妊娠103例，2～3次妊娠316例，4次及4次以上妊娠81例。一般情況良好，無心、肝、腎及內(nèi)分泌疾病，無藥物過敏史，無手術(shù)、麻醉禁忌證。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 500例手術(shù)者術(shù)前常規(guī)B超檢查，子宮內(nèi)孕囊0.7～4.4 cm，尿hCG檢查為陽性，白帶檢查=2* ROMAN II°以上，= 3* ROMAN III°以上(白帶清潔度檢查包括上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、乳酸桿菌、膿細(xì)胞、雜菌)經(jīng)治療后再行手術(shù)。常規(guī)檢查心電圖，血常規(guī)正常，凝血四項(xiàng)正常。術(shù)前測呼吸、脈搏、血壓均正常。

1.3 方法 麻醉前常規(guī)禁食4 h，入手術(shù)室后，患者取截石位，測血壓、脈搏、SpO2，用0.9%氯化鈉注射液于手背建立靜脈通道。雙合診檢查子宮的位置、大小，常規(guī)消毒鋪巾，由麻醉師靜推芬太尼0.1 mg，2 min后靜推異丙酚2 mg/kg與2%利多卡因混合液，加入利多卡因以減輕局部注射疼痛，靜推時(shí)間30～50 s，患者入睡后開始手術(shù)，時(shí)間延長或肢體動(dòng)者追加異丙酚0.5 mg/kg，術(shù)中用面罩吸氧。心電監(jiān)護(hù)血壓、心率和SpO2，備好氣管插管。以睫毛反射消失作為神志消失的標(biāo)志。術(shù)畢喚之能應(yīng)答即為意識(shí)恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo) 血壓、心率、呼吸和SpO2在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的變化，對循環(huán)和呼吸抑制有臨床意義的指標(biāo)：HR＞60次/min，R<12次/min，SpO2<90%.

1.4.2 鎮(zhèn)痛效果 按WHO分級。0級：術(shù)中完全無痛，安靜合作；I級：輕微疼痛，易忍受，能保持合作；白帶檢查=2* ROMAN；II級：中度疼痛，呻吟不安，難忍受，欠合作。III級：重度疼痛，叫嚷不安，不能忍受。

1.4.3 宮頸軟化效果 依次用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸無困難。

2 結(jié)果

500例人工流產(chǎn)受術(shù)者無痛率100%，擴(kuò)張宮頸均無明顯困難，無人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生，無宮頸損傷及子宮穿孔發(fā)生，術(shù)中出血約10～30 ml；從注射異丙酚到意識(shí)消失時(shí)間為(30.9±4.8)s，平均手術(shù)時(shí)間為(5.7±1.3)min，從意識(shí)消失到恢復(fù)時(shí)間為(7.3±3.6)min，用藥后HR、SpO2、MAP和R均有不同程度變化，但與麻醉前比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對循環(huán)影響較輕，但對呼吸抑制明顯，呼吸頻率慢發(fā)生236例(47.2%)，SpO2下降發(fā)生269例(53.8%)，但經(jīng)面罩吸氧后很快恢復(fù)正常。

3 討論

芬太尼屬強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似，為阿片類受體激動(dòng)劑，作用強(qiáng)度為嗎啡的60～80倍。鎮(zhèn)痛作用快，但持續(xù)時(shí)間短，適用于婦科門診手術(shù)鎮(zhèn)痛[3]。異丙酚是一種新型短效靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，起效快，作用時(shí)間短，蘇醒快，但鎮(zhèn)痛作用較弱，對心血管有較強(qiáng)的抑制作用，常與強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用。芬太尼與異丙酚之間可產(chǎn)生藥效動(dòng)力學(xué)協(xié)同作用，并可減少單獨(dú)用藥量[4]。為防止異丙酚靜脈注射疼痛，注射異丙酚時(shí)配以適量的鹽酸利多卡因，以減輕局部注射疼痛。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)手術(shù)常因子宮、宮頸受刺激及牽拉，引起迷走神經(jīng)興奮，釋放大量乙酰膽堿，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一系列癥狀及腦血管供血不足，從而出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，以至患者常因疼痛不配合手術(shù)，擴(kuò)張宮頸困難，甚至發(fā)生子宮穿孔。文獻(xiàn)報(bào)道，異丙酚對副交感神經(jīng)抑制作用較明顯，而芬太尼對交感神經(jīng)抑制作用較明顯，從而可抵消異丙酚對副交感神經(jīng)的抑制所致的心率增快。兩藥合用，鎮(zhèn)痛效果好，可有效預(yù)防人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，減輕患者的恐懼心理，提高人工流產(chǎn)可接受性。通過觀察，鎮(zhèn)痛效果完全，出血量與徐紅等[5]報(bào)道的常規(guī)人工流產(chǎn)出血量無明顯差別。

試驗(yàn)看出，只要控制異丙酚靜脈給藥的速度，使其不要過快，血壓、脈搏、氧分壓一般不會(huì)有太大的變化，尤其血壓不會(huì)驟降。有文獻(xiàn)報(bào)道，BP、R、SpO2發(fā)生波動(dòng)最明顯的時(shí)間是進(jìn)入麻醉狀態(tài)1～2 min，這是人工流產(chǎn)過程中擴(kuò)張宮頸的階段，刺激較強(qiáng)。如果宮頸條件差，擴(kuò)張困難，操作應(yīng)輕柔，否則勉強(qiáng)操作可導(dǎo)致麻醉狀態(tài)下患者躁動(dòng)，造成手術(shù)損傷，故應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理，確保滿足效果滿意，直到手術(shù)結(jié)束。

總之，芬太尼與異丙酚聯(lián)合用于人工流產(chǎn)麻醉安全、可靠，值得臨床應(yīng)用推廣。但異丙酚、芬太尼對呼吸、血壓有一定影響，用藥過量或推注過快，引起呼吸抑制及血壓下降[5]，故使用中應(yīng)注意，并加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)。

[1]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：5.

[2]莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:481-487.

[3]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:1028.

[4]王莉莉.無痛人工流產(chǎn)術(shù)1876例分析[J].中華婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(1)：77.

[5]徐紅，欒加敏，封衛(wèi)征，等.瑞芬太尼在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(7)：418.