楊振方

直腸癌手術(shù)中，在特定情況下可以做保留肛門的手術(shù)(即低位前切除術(shù))，就是在切除了大部分直腸和腫瘤，包括部分乙狀結(jié)腸以后，保留肛門和肛門上方的一小段直腸，用保留的直腸與乙狀結(jié)腸相連接、吻合。由于該手術(shù)位置低，手術(shù)視野暴露不好，操作比較困難。在吻合器尚未廣泛使用之前都是手法吻合，這需要一定的技術(shù)和經(jīng)驗，而且手術(shù)時間相對較長。

隨著吻合器廣泛應(yīng)用，使低位前切除這一術(shù)式的手術(shù)操作變得較前更容易，既縮短了部分手術(shù)時間，又可使吻合位置有所降低。其原理是用特別的金屬釘取代了一針一線縫合，在完成了前期工作以后，握緊吻合器扳機，一圈金屬釘一下子就把腸接上了，比較快捷。目前，這種手術(shù)有使用單吻合器和雙吻合器之分，雙吻合器是用閉合器縫閉遠端直腸，使手術(shù)更加快捷。

近年來，隨著患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，以及對直腸局部解剖和直腸癌的病理、生物學(xué)特性認識的進一步深化，直腸癌前切除術(shù)已成為治療直腸癌的主要手術(shù)方式。而雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了低位直腸癌前切除術(shù)的成功率，提高了保肛術(shù)的適應(yīng)證。筆者對本院2008年1月-2011年8月收治的45例距肛緣4～5 cm 的超低位直腸癌患者應(yīng)用雙吻合器施行保肛手術(shù)，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例超低位直腸癌患者中，男24例，女21例，年齡30～79歲，平均60.5歲；其中腫塊距肛緣約4 cm者15例，約5 cm者30例；病理分型：直腸腺癌36例，未分化癌2例，黏液癌7例；臨床分期：Dukes法A期6例，B期27例，C期10例，D期2例。

1.2 手術(shù)方法 取膀胱截石位，頭低腳高，下腹正中繞臍切口，常規(guī)消毒鋪巾，嚴格按TME方法游離乙狀結(jié)、直腸，腫瘤上方25 cm上荷包鉗并離斷，選擇適當直徑胃腸吻合器(美國強生公司，29～32 mm)，底釘座置入后收緊荷包線。腫瘤下方2 cm上美國強生公司生產(chǎn)的凱圖，閉合、離斷直腸；如凱圖置入困難，可將直腸及腫瘤拖出肛外，直視下用閉合器在距離腫瘤下方2 cm離斷直腸，將直腸推入肛內(nèi)。移去標本，并檢查直腸斷端閉合質(zhì)量。用碘伏灌洗遠端直腸，擴張肛門，根據(jù)直腸直徑選擇適當直徑的吻合器(29～32 mm)插入至直腸盲端，于直腸盲端中央穿出尖部，拔出錐形頭，將吻合器的中心桿與底針座對合，結(jié)腸系膜朝下，檢查近端的結(jié)腸及系膜有無扭轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)尾部的調(diào)節(jié)螺桿至指示處，結(jié)、直腸之間不能夾入任何組織，保護好膀胱、前列腺、陰道壁等，打開保險并擊發(fā)吻合器，完成結(jié)、直腸吻合，輕輕旋轉(zhuǎn)吻合器的器身，無阻力，說明吻合成功，反向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，退出吻合器，檢查吻合口端的兩圈組織是否完整。盆腔內(nèi)倒入生理鹽水，用腸鉗夾閉吻合口上方腸管，50 ml注射器經(jīng)肛門注入空氣，如盆腔內(nèi)生理鹽水不冒氣泡，說明吻合滿意，否則可能存在吻合不良，可經(jīng)肛門肛鏡直視下，用2個零可吸收線對吻合口間斷縫合加固。

2 結(jié)果

本組45例均成功保肛，無手術(shù)死亡病例。發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療愈合；術(shù)后吻合口狹窄2例(4.44%)，1例經(jīng)擴肛好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)手術(shù)治愈；大便次數(shù)增多6例，最多1例每日達十多次，經(jīng)作提肛運動后慢慢恢復(fù)正常；無1例性功能障礙；無吻合口出血。隨訪1～3年，1例術(shù)后1年吻合口復(fù)發(fā)再手術(shù)，1例2年復(fù)發(fā)失去手術(shù)時機。

3 討論

直腸癌是我國最常見消化道惡性腫瘤之一，好發(fā)于直腸中下段，因其位置較低，深入盆腔，手術(shù)操作困難，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。自1980年Knight等[1]首次報道雙吻合器在直腸癌前切除中的應(yīng)用以來，對于距肛緣7～10 cm低位直腸癌進行手術(shù)，其優(yōu)勢越來越明顯，目前在臨床已得到廣泛應(yīng)用。但是對于一些接近齒線的超低位直腸癌，按照傳統(tǒng)的治療方法，只能作Miles手術(shù)，永久性人造肛門，患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。近些年，隨著對直腸癌的深入研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌的淋巴引流方向主要向上，極少向下逆行擴散，僅在晚期、高度惡性及向上淋巴管被癌栓堵塞后才會向下逆行擴散，且擴散的范圍非常有限[2]。通過直腸系膜完整地切除，相當于清掃第一站淋巴結(jié)，保證了手術(shù)切除的徹底性，使局部復(fù)發(fā)率降低，這些理論為超低位直腸癌的保肛手術(shù)提供了依據(jù)。而雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，明顯提高了低位直腸癌的保肛手術(shù)成功率。DST與手法縫合相比，操作方便，節(jié)省時間；較好解決結(jié)直腸兩斷端口徑不一致而導(dǎo)致的吻合困難；由于切割和縫合同步完成，不開放直腸，降低術(shù)中污染機會，術(shù)后感染的機會大為降低。它的設(shè)計順應(yīng)盆腔的自然解剖，容易置入更低位置，使吻合變得相對容易[3]。

筆者認為病例選擇應(yīng)符合以下條件：腫瘤活動度較好，下緣距肛緣4～5 cm，直徑2～4 cm，占據(jù)腸腔1/4～4/5圈；分化程度最好選擇中高分化腺癌，低分化腺癌或黏液腺癌保肛，此類患者惡性程度高，術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；直腸盆腔增強CT等判斷直腸癌尚未浸潤骶前間隙及盆腔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

吻合口狹窄的預(yù)防：本組術(shù)后吻合口狹窄2例(4.44%)，1例予以早期擴肛后恢復(fù)，1例經(jīng)手術(shù)治愈。分析其原因可能為：(1)所選用的吻合器型號偏?。?2)吻合時兩端夾雜較多的結(jié)締組織，導(dǎo)致吻合口愈合不良，瘢痕形成，以致狹窄。預(yù)防措施：充分擴肛，選擇適當大小的吻合器，清除吻合口兩端的系膜和脂肪等組織；擊發(fā)切割吻合結(jié)直腸時，確保充分；退出吻合器時，切勿粗暴，以防吻合口或黏膜撕裂；檢查遠近兩端的切割圈是否完整，再經(jīng)肛門充氣試驗，確認吻合口無滲漏；術(shù)后應(yīng)早期恢復(fù)飲食，成形的大便有擴肛作用，可預(yù)防吻合口狹窄發(fā)生[4]。

吻合口瘺的預(yù)防：本組發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療愈合。筆者主要采取的措施：保持吻合口兩端腸管良好血運；徹底止血，以防盆腔內(nèi)感染；盆腔充分引流；清除吻合腸管兩端的系膜、脂肪等組織；吻合完畢，檢驗吻合口是否可靠，若有滲漏則予以修補[5]。

筆者認為嚴格掌握適應(yīng)證，遵循全直腸系膜切除術(shù)原則，堅持無瘤操作，在超低位直腸癌保肛手術(shù)中使用雙吻合器技術(shù)可極大提高超低位直腸癌保肛率，且并發(fā)癥少，安全可行，在根治的前提下，保肛極大地提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了患者的心理負擔。

[1]Knight C D，Griffen F D.Animproved technique for low Anterior resection of the rectum using the EEA stapler[J].Surgery，1980，88(5):710.

[2]邱輝忠.低位直腸癌保肛手術(shù)的現(xiàn)狀[J].中國肛腸病雜志，2007，17(6):36.

[3]白文啟，梁小波，張鑫，等.凱途(CONTOUR)在低位直腸癌雙吻合器技術(shù)中的應(yīng)用[J].直腸肛門外科，2007，13(4):223-224.

[4]Hida J，Yoshifuj I T ，Tokoro T，et al.Comparison of long 2 term functional result s of colonic J 2 pouch and straight anastigmatic after low anterior resection for rectal cancer:a five 2 year follow 2 up[J].Dis Colon Rectum，2006，47(10):1578-1581.

[5]Rudinskaite G，Tamelis A，Saladzinskas Z，et al.Risk factors for clinical anastornotie leakage followingt here section of sigmoid and rectal cancer[J].Medieina (Kaunas) ，2007，41(9):7412-7461.