劉文學(xué) 劉艷敏 韓玉艷

妊娠合并精神分裂癥的產(chǎn)婦，往往不能配合產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行正常分娩，故多選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)。如何既能保障產(chǎn)婦及嬰兒的安全，又能減少麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)有十分重要的意義。本觀察回顧分析2005-2010年本院23例妊娠合并精神分裂癥的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇與管理，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例妊娠合并精神分裂癥的足月產(chǎn)婦，年齡21～32歲，ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，體重50～80 kg，無(wú)肝腎功能障礙。所有產(chǎn)婦均有不同程度的抑郁、焦慮、煩躁等癥狀。術(shù)前無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，3例精神癥狀較輕的產(chǎn)婦，在麻醉前訪視時(shí)通過(guò)家屬耐心向其解釋?zhuān)M(jìn)行人工疏導(dǎo)，暗示麻醉的安全性和可逆性，入手術(shù)室后在產(chǎn)科醫(yī)師和巡回護(hù)士的密切配合下，順利完成硬膜外穿刺，注入2%利多卡因3 ml。排除全脊麻后分次追加0.75%羅哌卡因10～15 ml。麻醉效果滿(mǎn)意后手術(shù)開(kāi)始。術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，胎兒娩出后給產(chǎn)婦咪達(dá)唑侖2 mg鎮(zhèn)靜。其余20例不能配合硬膜外操作的產(chǎn)婦應(yīng)用全身麻醉。當(dāng)手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施(如消毒、鋪巾)完畢后，立即給予地塞米松10 mg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀膽堿2 mg/kg快速誘導(dǎo)氣管插管。待娩出胎兒后，追加芬太尼2～3 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg，丙泊酚200～300 mg/h靜脈泵入維持麻醉。根據(jù)麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間(I-D間期)<10 min(A組)或≥10 min(B組)，觀察新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分。手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)婦清醒，肌力反射和呼吸恢復(fù)良好后拔出氣管導(dǎo)管。待血壓、呼吸、心率平穩(wěn)，脈搏氧飽和度達(dá)95%以上，送產(chǎn)婦安返病房。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，均順利完成手術(shù)。術(shù)中均未輸血。3例硬膜外麻醉的產(chǎn)婦，娩出的新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分均大于8分。全麻A組的的新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分亦均大于8分；B組1 min Apgar評(píng)分有2例小于8分，經(jīng)呼吸道清理、人工刺激、面罩吸氧后5 min Apgar評(píng)分達(dá)到8分以上。術(shù)后隨訪，產(chǎn)婦均順利渡過(guò)圍術(shù)期。

3 討論

由于椎管內(nèi)麻醉效果確切，安全性好，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒影響較小。目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉首選椎管內(nèi)麻醉。但當(dāng)患者對(duì)椎管內(nèi)麻醉有禁忌證以及拒絕接受椎管內(nèi)麻醉時(shí)應(yīng)考慮全身麻醉[1]。全身麻醉可消除產(chǎn)婦的緊張情緒，術(shù)中無(wú)知曉，低血壓的發(fā)生率低，循環(huán)易維持平穩(wěn)，產(chǎn)婦及新生兒能保持良好的通氣和供氧。但全身麻醉用藥不當(dāng)或麻醉過(guò)深又會(huì)造成新生兒呼吸循環(huán)抑制的危險(xiǎn)。因此，必須合理選擇全麻用藥及維持合適的麻醉深度。全麻用藥都有不同程度的中樞抑制作用，并且部分藥量通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)，對(duì)其產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制作用。故要降低麻醉藥物透過(guò)胎盤(pán)的量，就要選擇在體內(nèi)存在時(shí)間短、代謝速度快且對(duì)胎兒影響小的藥物。同時(shí)盡可能維持淺麻醉，降低麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒和母體的不利影響[2]。

丙泊酚是起效快、半衰期及維持時(shí)間短的靜脈全麻藥，雖可迅速通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，但其血漿清除率高，血藥濃度下降快，代謝快，蘇醒迅速安全；從胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物約有50%進(jìn)入肝臟代謝，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，最后到達(dá)腦組織的藥物濃度已很低。因此，單次靜脈推注丙泊酚對(duì)新生兒不產(chǎn)生明顯抑制，對(duì)新生兒的Apgar評(píng)分無(wú)明顯影響[3]。

琥珀膽堿脂溶性低，可被膽堿酯酶迅速分解，常用劑量極少向胎兒移行。馮顥等[4]研究證實(shí)，1.5～2 mg/kg的丙泊酚和2 mg/kg的琥珀膽堿全麻誘導(dǎo)對(duì)新生兒無(wú)呼吸抑制作用，且不影響新生兒Apgar評(píng)分及神經(jīng)行為能力評(píng)分。

麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師密切配合，盡可能快地取出胎兒是保障母嬰安全的關(guān)鍵。筆者在快速誘導(dǎo)前，產(chǎn)科醫(yī)師已做好充分準(zhǔn)備(如洗手、消毒、鋪巾)，誘導(dǎo)后切皮與氣管插管同時(shí)進(jìn)行，這樣就大大縮短了誘導(dǎo)后至胎兒娩出時(shí)間(I-D間期)，由于產(chǎn)科醫(yī)師的年資高且經(jīng)驗(yàn)豐富，也縮短了子宮切開(kāi)至胎兒娩出時(shí)間(U-D間期)。一般認(rèn)為，I-D間期<10 min和U-D間期<3 min可有效減少鎮(zhèn)靜藥對(duì)胎兒的影響[5]。本文中除3例二次剖宮產(chǎn)外，其余均在I-D間期<10 min和U-D間期<3 min內(nèi)娩出胎兒。因此，A組新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分均大于8分。B組新生兒1 min Apgar評(píng)分有2例小于8分，經(jīng)呼吸道清理、人工刺激、面罩吸氧后5 min Apgar評(píng)分達(dá)到8分以上。這也可能與筆者誘導(dǎo)前應(yīng)用地塞米松有關(guān)。地塞米松可以促進(jìn)胎肺肺泡表面活性物質(zhì)的合成，加速胎肺發(fā)育，并能擴(kuò)張痙攣收縮的血管，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，降低和減輕胎兒窘迫的發(fā)生。另外，麻醉前訪視時(shí)通過(guò)家屬耐心向其解釋?zhuān)M(jìn)行人工疏導(dǎo)，使麻醉中患者生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好[6]。

總之，對(duì)于妊娠合并精神分裂癥的產(chǎn)婦，無(wú)論采用椎管內(nèi)麻醉還是全身麻醉，術(shù)前都要充分評(píng)估，考慮母嬰安全。對(duì)大多數(shù)需行全身麻醉的產(chǎn)婦，應(yīng)在合理選擇麻醉藥的基礎(chǔ)上，既要盡量縮短I-D間期和U-D間期，又要充分做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

[1]黃宇光.實(shí)用產(chǎn)科麻醉[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:169-186.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:1301-1324.

[3]姚偉瑜，李師陽(yáng)，肖全勝，等.丙泊酚用于剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(9):572.

[4]馮顥，金延武，王端玉，等.丙泊酚誘導(dǎo)全麻剖宮產(chǎn)時(shí)血藥濃度測(cè)定及其對(duì)新生兒Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為能力的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17(9):680-682.

[5]張友忠，榮風(fēng)年.施奈德與萊文森產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].濟(jì)南:東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:247-456.

[6]袁管京.心理疏導(dǎo)在插管全麻手術(shù)中預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(24):152-153.