張晚生 史加強 楊雪

創(chuàng)傷性連枷胸為多根、多處肋骨骨折，形成浮動胸壁，局部胸廓軟化出現(xiàn)反常呼吸，造成縱隔撲動，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。血胸為胸腔內(nèi)積血，積血會占據(jù)胸腔內(nèi)的空間，壓縮肺組織使呼吸功能減退，同時大量快速出血可引起失血性休克，如不及時給予處理，可危及患者生命。筆者所在科2007年11月-2011年11月收治的30例創(chuàng)傷性連枷胸的臨床資料。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組連枷胸合并血胸患者28例，其中活動性血胸15例，遲發(fā)性血胸1例；男21例，女9例；年齡18～65歲，平均43.6歲，單側(cè)肋骨骨折8例，雙側(cè)肋骨骨折22例；合并損傷：胸骨骨折2例，四肢骨16例，肝損傷5例、腸管損傷3例，顱腦損傷7例；致傷原因：車禍致傷24例，高處墜落傷6例；合并內(nèi)科疾病：糖尿病11例，高血壓病9例，慢性阻塞性肺病8例。傷后到醫(yī)院就診時間15 min～4 h。本組患者均有傷后劇烈胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，體檢有局部或大面積胸壁軟化伴反常呼吸。

1.2 救治方法 首先保持呼吸道通暢，積極搶救休克，維持生命體征平穩(wěn)，吸氧、止痛、止血、預(yù)防感染等治療，入院明確診斷后，立即胸帶加壓包扎，嚴(yán)格臥床，減少搬動患者，床旁行胸片檢查，放置胸腔閉式引流管，病情穩(wěn)定后護(hù)送入心胸外科，在全麻+氣管插管下行肋骨斷端切開復(fù)位內(nèi)固定、開胸探查積極止血，處理合并傷。術(shù)后化痰及深部機(jī)械震動排痰治療，保持呼吸道通暢，避免肺部感染及肺不張。

2 結(jié)果

治愈27例，平均住院15.4 d，隨訪3～12個月，肺功能無明顯受損，死亡3例。

3 討論

根據(jù)癥狀、體征、體檢或相關(guān)輔助檢查，不難明確診斷，正確的綜合施治是患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

3.1 重視院前急救 胸外傷病情相對較重，常伴嚴(yán)重多發(fā)傷，損傷機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此急診初期的診救原則是，及時準(zhǔn)確判斷生命體征，盡快采取有效急救措施維持呼吸、循環(huán)功能[1]。黃金時間在于就地?fù)尵?，請相關(guān)科室會診，保持呼吸道通暢，必要時急診行胸腔減壓管排氣或胸腔穿刺減壓，或簡易胸腔閉式引流。

3.2 通暢呼吸道，防止誤吸 所收治患者中，不乏醉酒狀態(tài)或合并顱腦損傷，易出現(xiàn)嘔吐，嘔出的胃內(nèi)容物很容易造成誤吸，吸入性肺炎、窒息多見，這種情況會進(jìn)一步加重患者缺氧。通暢呼吸道的方法是，迅速清除呼吸道積血和分泌物，使患者頭部偏向一側(cè)。必要時放置胃腸減壓管，吸除胃內(nèi)容物，根據(jù)情況適時行氣管切開，吸出呼吸道分泌物，呼吸機(jī)輔助呼吸，改善患者低氧血癥。

3.3 患者嚴(yán)格臥床，減少活動，控制反常呼吸 創(chuàng)傷性連枷胸以反常呼吸為其典型臨床體征，反常呼吸運動大幅度降低潮氣量及功能殘氣量，降低肺順應(yīng)性，是引起呼吸障礙和低氧血癥的重要因素，同時由之引起的縱隔擺動，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓改變，嚴(yán)重影響回心血量，可誘發(fā)肺水腫，加重肺挫傷。在實行全麻下肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)之前，可采取簡易的胸帶加壓包扎，暫時限制胸廓反常呼吸，此方法僅是暫時舉措，為后期手術(shù)爭取機(jī)會。盡快明確檢查，減少搬動，盡量在急診行床旁胸片檢查，減少縱隔擺動。

3.4 止疼 患者突然遭受巨大創(chuàng)傷，清醒狀態(tài)下往往難以忍受劇烈疼痛，同時患者的呼吸幅度減低，潮氣量減少，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛治療，配合肋間神經(jīng)阻滯或鎮(zhèn)疼泵應(yīng)用，則鎮(zhèn)痛效果確切。

3.5 盡早施行胸腔閉式引流術(shù) 胸腔閉式術(shù)引流簡單易行，基本不受患者呼吸狀況的限制，明確診斷后，主張優(yōu)先放置胸腔閉式引流管，胸腔閉式引流管通暢直徑約1 cm左右，較粗，引流通暢且不易阻塞；可以盡早引流出積血，減輕其對肺的壓迫，同時便于通過引流量估計出血情況；防止麻醉時呼吸機(jī)正壓通氣致肺破損漏氣形成張力性氣胸。便于及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性胸腔出血，尤其要提及的是，本組2例患者出現(xiàn)遲發(fā)性活動性出血，已給予及時救治，有文獻(xiàn)報道甚至長達(dá)76 d后出現(xiàn)血胸，并將遲發(fā)性血胸分為突發(fā)型與隱匿型，卻無具體時間、癥狀等的界定[2]，胸腔閉式引流術(shù)實施的必要性不言而喻。

3.6 選用鎳鈦合金形狀記憶接骨板固定肋骨 傳統(tǒng)的肋骨固定的方法較為復(fù)雜，且固定牢固程度不是很理想，并發(fā)癥較多，現(xiàn)在由于科技進(jìn)步，內(nèi)固定材料的發(fā)展，為達(dá)到消除胸壁浮動、連枷胸，緩解患者的痛苦，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療肋骨骨折已成為趨勢[3]。手術(shù)內(nèi)固定法其優(yōu)點是緩解胸痛，通過手術(shù)迅速牢固恢復(fù)胸廓的完整性，且患者可早期下床，減少了并發(fā)癥[4]。用鎳鈦合金形狀記憶接骨板固定肋骨，具有良好的組織相容性，符合人體植入材料的要求，可不去除，減少了二次痛苦。固定后迅速緩解骨折后胸部疼痛，固定部位以活動度較大3～7肋骨為主，多根多處額肋骨骨折局部胸壁軟化區(qū)中心部位至少固定2根以上肋骨，至少每間隔一根固定一根，兩斷端明顯錯位、單根多處肋骨骨折應(yīng)優(yōu)先固定。固定肋骨最好在探查胸腔后實行，肋骨固定次序以由區(qū)遠(yuǎn)側(cè)向中心方向固定。

3.7 及時開胸探查 手術(shù)切口的選擇：常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，利于處理胸腔內(nèi)病變[5]，經(jīng)“聽三角”微創(chuàng)切口可在直視下完成第4～8肋骨中線至肩胛線范圍內(nèi)骨折內(nèi)固定[6]。超此范圍可同時便于延長，上下可以兼顧固定肋骨。

3.8 處理復(fù)合傷 根據(jù)患者的相關(guān)病史及相關(guān)輔助檢查，在維持患者生命體征的基礎(chǔ)上，盡早請相關(guān)科室會診，手術(shù)臺上發(fā)現(xiàn)新情況也要及時請會診，能夠全麻下同期手術(shù)是患者眾多病損恢復(fù)的保障。

[1]石應(yīng)康，楊建，田子樸，等.不同時期胸部創(chuàng)傷的特點及救治經(jīng)驗[J].中國胸心血管外科臨床雜志，1998，5(2)：67-69.

[2]毛家模，羅蕓葆.遲發(fā)性血胸35例診治分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(5)：381.

[3]費軍，余洪俊，黃顯凱，等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定器械的選擇和意義[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(4)：310.

[4]李輝.現(xiàn)代胸外科急癥學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006:527.

[5]何明，周靈飛，馬雙慰，等.多發(fā)性肋骨骨折的內(nèi)固定治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(16):1531.

[6]王海勇，崔健，喻光懋，等.經(jīng)“聽三角”微創(chuàng)切口內(nèi)固定治療發(fā)肋骨骨折62例[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(3)：277-279.