肖瓊怡 鄭盛 殷芳 楊蘭艷

急性上消化道出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)急、重癥，其病因較多，病情進(jìn)展較快，如果處理不及時(shí)，出血量大可引起出血性休克導(dǎo)致患者死亡。筆者收集了本院2008年2月-2011年2月142例急性上消化道出血患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月-2011年2月筆者所在醫(yī)院收住急性上消化道出血患者142例。其中男85例，女57例，年齡16～87歲，平均52歲。潰瘍出血94例，包括胃潰瘍出血37例，十二指腸潰瘍出血50例，吻合口潰瘍出血7例；胃底食管靜脈曲張破裂出血27例；門脈高壓型胃病2例；胃癌出血2例；糜爛出血11例；Dieulafoy病出血5例；過(guò)敏性紫癜出血1例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 記錄嘔血、黑便和便血的頻率、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總數(shù)，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮等，監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等。意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血患者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)測(cè)。

1.2.2 迅速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持水電解質(zhì)平衡。立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，迅速補(bǔ)充有效血容量。對(duì)大量出血者根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體的輸入量。對(duì)高齡伴心、肺、腎疾病患者應(yīng)注意輸液量，防止引起肺水腫。有失血性休克存在時(shí)應(yīng)注意預(yù)防酸中毒，予以5%碳酸氫鈉，根據(jù)血?dú)庾兓{(diào)整碳酸氫鈉用量，在補(bǔ)液的前提下，可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。

1.2.3 止血 胃底食管靜脈曲張破裂出血的治療：(1)三腔二囊管壓迫止血：食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，此法是一個(gè)臨時(shí)性止血措施，而且因其較痛苦，不能從根本上控制出血，近幾年應(yīng)用逐漸減少。(2)靜脈應(yīng)用止血藥物：肝硬化患者門脈高壓導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張，可以應(yīng)用藥物降低門脈高壓治療出血。常用的縮血管藥物有：垂體后葉素、特利加壓素、生長(zhǎng)抑素以及β受體阻滯劑，直接或間接地引起內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。血管擴(kuò)張劑：如硝酸鹽類、哌唑嗪等。通過(guò)擴(kuò)張肝內(nèi)和側(cè)支血管，降低門靜脈壓力，還可通過(guò)刺激壓力感受器，反射性地收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈側(cè)支血流，從而降低門靜脈壓力。第三類藥物通過(guò)降低循環(huán)血容量達(dá)到降低門靜脈壓力作用。其中臨床常用垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素。因垂體后葉素不良反應(yīng)多應(yīng)用減少。生長(zhǎng)抑素止血效果肯定，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變。常用的有兩種：14肽天然生長(zhǎng)抑素(施他寧)，8肽生長(zhǎng)抑素同類物奧曲肽(善寧)。施他寧半衰期極短，注射后2 s作用消失，注意不能中斷滴注。首劑250 μg靜脈緩注，繼以125～250 μg/h持續(xù)靜脈滴注。奧曲肽半衰期較長(zhǎng)，常用量100 μg靜脈緩注，繼以25～50 μg/h持續(xù)靜脈滴注。(3)內(nèi)鏡硬化套扎治療：內(nèi)鏡下硬化套扎治療曲張靜脈止血率為86%～91%。在胃鏡下應(yīng)用套扎器對(duì)食管中下段以及下段3～40 cm處為主要部位，對(duì)靜脈曲張或靜脈出血部位自下向上螺旋型進(jìn)行結(jié)扎。每次套扎6～12環(huán)，最多不超過(guò)15環(huán)。間隔2～3周酌情再進(jìn)行2～3次套扎術(shù)，至食管曲張靜脈明顯減輕或消失。如果同時(shí)有胃底靜脈曲張給予硬化治療。

1.2.4 非食管靜脈曲張出血的治療 (1)抑酸劑：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，靜脈應(yīng)用奧美拉唑迅速提升胃內(nèi)pH值穩(wěn)定已形成的血栓，常用奧美拉唑40 mg，2次/d靜脈推注。(2)胃內(nèi)灌注止血藥：去甲腎上腺素可以刺激腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。可用去甲腎上腺素8 mg加入冷生理鹽水100 ml經(jīng)胃管灌注或口服30 ml/次，每2小時(shí)灌注1次。凝血酶2000 U加入冷生理鹽水40 ml經(jīng)胃管灌注或口服。但凝血酶遇血液形成血凝塊，妨礙內(nèi)鏡下觀察與治療。如果要做內(nèi)鏡檢查，一般不用凝血酶。(3)內(nèi)鏡下止血法：內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素，可收到立即止血的效果；局部注射血管收縮藥或硬化劑，用1/10 000腎上腺素在出血灶周圍行3～4點(diǎn)黏膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，止血效果明顯。(4)內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血，內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后經(jīng)活檢孔道插入鈦夾推送器，并伸出鈦夾，對(duì)準(zhǔn)潰破血管兩側(cè)，收緊繼而離斷鈦夾，鈦夾即將整根出血血管連同附近組織緊箍截?cái)嘌?。每例患者使用鈦夾1～4枚，平均2～3枚。

1.2.5 手術(shù)治療 2例胃潰瘍，2例十二指腸潰瘍，1例Dieulafoy病經(jīng)抑酸，內(nèi)鏡下治療出血未止轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

142例患者中，137例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療后均治愈出院，5例患者經(jīng)外科手術(shù)治療后治愈出院。

3 討論

急性上消化道出血是胃腸道疾病中常見(jiàn)的急、重癥，病因較多，病情變化迅速，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克，危及生命[1]。接診急性上消化道出血的患者時(shí)應(yīng)迅速判斷出血的性質(zhì)(急性或慢性)，失血程度，繼續(xù)出血或再出血的危險(xiǎn)性，同時(shí)積極進(jìn)行內(nèi)科綜合治療、血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)蘇，積極開展鏡下治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血如患者同意積極給予套扎、硬化治療，手法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，存活率高。但如果食管胃底靜脈曲張明顯，有脾亢、三系減少表現(xiàn)時(shí)建議病情穩(wěn)定后外科手術(shù)治療，非靜脈曲張出血發(fā)現(xiàn)血管斷端給予金屬鈦夾止血或注射藥物治療[2-4]，采用上述綜合搶救措施可減少死亡率。

[1]沈志祥.上消化道出血的病因分類[J].中華實(shí)用內(nèi)科，1998，18(1)：3.

[2]冷雪芹，蘇秉忠，張占軍，等.套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂大出血病案分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27(4)：320-322.

[3]于皆平.上消化道出血的診療程序[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科，1998，18(1)：26-28.

[4]張娟花.急性上消化道出血臨床診治分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(3)：168-171.