姚耿圳，周麗麗，林悅濤，鄒 旭

胡源民老師早年畢業(yè)于江西中醫(yī)學(xué)院，從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富，為中國(guó)香港名中醫(yī)。2007年9月以來(lái)，胡源民老師親臨本院傳授其診療經(jīng)驗(yàn)，其應(yīng)用中醫(yī)辨治冠心病心絞痛效果顯著，筆者體會(huì)頗深。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”范疇，現(xiàn)將胡源民老師治療胸痹、心痛特色總結(jié)如下。

1 學(xué)系仲圣，化裁為胡氏三寶

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》提出“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”。提出胸痹基本病機(jī)為胸陽(yáng)不振，寒飲痰濁上犯，陽(yáng)虛邪閉，氣機(jī)不暢而發(fā)。其治療上用薤白辛溫通陽(yáng)，兼散寒化飲；栝蔞苦寒滑利，寬胸下氣，開(kāi)胸中痰結(jié)；白酒辛熱助薤白通陽(yáng)散寒，去栝蔞苦寒之性，助其化痰散濕之功。胡源民老師在栝蔞薤白白酒湯的啟發(fā)下，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，結(jié)合 “痰瘀同源、痰瘀相關(guān)”理論，化裁為胡氏“三寶”：栝蔞皮、薤白、三七。栝蔞皮，性味甘、寒，善利氣寬胸以開(kāi)痹，為治胸痹要藥；薤白，性味辛、苦、溫，能宣通胸中之陽(yáng)氣，溫散陰寒痰濁之凝結(jié)，亦為治胸痹之要藥；三七，性味甘微苦、溫，活血定痛，化瘀而不傷正。三藥合用共奏寬胸化痰，活血通絡(luò)之功，臨證應(yīng)用能明顯緩解患者胸悶痛癥狀，效如桴鼓。

2 母子相連，運(yùn)脾開(kāi)胃以護(hù)心

在胸痹治療上胡源民老師還十分重視脾胃功能。首先，心之于脾胃乃母子關(guān)系，子病及母或子盜母氣均可因脾胃之失調(diào)而波及心。一方面脾胃為氣血生化之源，脾胃損傷則氣血生化乏源，心氣不足無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)，則致脈道不暢；氣虛日久，可致心陽(yáng)虛弱，陽(yáng)虛則寒邪易乘。另一方面，脾主運(yùn)化，脾胃損傷則運(yùn)化失常，氤氳生濕，凝聚為痰，上蒙胸陽(yáng)致胸陽(yáng)不振，心脈閉塞，胸悶、氣短、胸痹乃發(fā)。其次，心血管病患者存在多種損傷脾胃的因素，如嗜食肥甘，“飲食自倍，腸胃乃傷”；煙酒不斷，釀生濕熱阻礙中焦運(yùn)化；藥石連連，傷及胃氣；思慮過(guò)度，憂思傷脾。基于此，胡源民老師常用運(yùn)脾開(kāi)胃法治療胸痹，除了用黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪等益氣健脾藥外，尤擅用麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金、榨菜、烏梅等消積導(dǎo)滯之品。胸痹患者脾胃功能之異常，非純屬虛損，多伴藥食積滯。此時(shí)，應(yīng)用消食導(dǎo)滯之品，可大開(kāi)患者胃口，使運(yùn)化復(fù)常，中土得健，與人參、白術(shù)等合用，起效更速。脾胃健運(yùn)則痰濕難成，痰去則胸陽(yáng)得振，有利于心陽(yáng)的恢復(fù)，此為寓通于補(bǔ)。藥理研究亦表明，山楂具有活血散結(jié)、降血脂、血糖等功用，能控制冠心病危險(xiǎn)因素［1］。

3 理參丹溪，滋養(yǎng)肝腎而養(yǎng)心

腎氣充沛，則生機(jī)健旺，腎氣一虛，則百病叢生，無(wú)病亦趨于衰老。中年以后，腎氣逐漸衰退，冠心病發(fā)病率明顯升高。心腎二臟為水火之臟，心火賴腎水上濟(jì)以防過(guò)亢，腎水需心火下溫以防寒凝。水火既濟(jì)，心腎相交，是維持心與腎陰陽(yáng)平衡的重要保證。腎為先天之本，心本于腎，腎虛可致心病。腎氣衰，元?dú)獠怀?，推?dòng)乏力，則氣血運(yùn)行不暢，血脈易于瘀阻；腎氣不足，氣化不利，則水液不歸正化，痰濁相繼而生；氣滯、瘀血、痰濁內(nèi)阻則“不通則痛”。心腎不交，陰精不得上承，可致心血不足而作心痛，此為“不榮則痛”?？梢?jiàn)，無(wú)論是“不通則痛”還是“不榮則痛”，均本源于腎。朱丹溪指出：“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無(wú)事，已有熱癥”、“陽(yáng)常有余，陰常不足，宜常養(yǎng)陰，陰與陽(yáng)濟(jì)，則水能制火，斯無(wú)病矣”，表明中老年人“精血俱耗”的病理特點(diǎn)及滋養(yǎng)真陰的重要性?；诖?，胡源民老師認(rèn)為冠心病治療上滋陰養(yǎng)陰，交通心腎尤為重要，常理參丹溪，滋養(yǎng)肝腎而養(yǎng)心。方藥多選用女貞子、旱蓮草、山萸肉、五味子、天門冬、麥門冬、桑椹子、熟地等。其中，二至丸是臨床滋補(bǔ)肝腎行之有效的名方，用以滋養(yǎng)腎水，交通心腎；藥理研究表明女貞子、旱蓮草具有抗炎、抗血小板聚集、降糖降脂、抗衰老等藥理作用［2－4］。胡源民老師常重用山萸肉，“山萸肉味酸性溫，大能收斂元?dú)猓褡骶?，固澀滑脫”?！侗窘?jīng)》謂“山茱萸主心下邪氣、寒熱、溫中、逐寒濕痹”，可用于開(kāi)痹。張錫純指出：“山茱萸得木氣最厚，酸收之中，大具開(kāi)通之力”、“尤善于開(kāi)痹也”。胡源民老師常將山萸肉、五味子同用，兩者性酸入肝，取酸能斂陰之效，虛則補(bǔ)其母，且五味子功在五臟，同斂五臟之陰，增益他藥補(bǔ)益之效，兩藥滋陰但不斂邪。同時(shí)，考慮單用滋陰藥容易壅滯氣機(jī)，故胡源民老師每與枳實(shí)、田七、雞內(nèi)金等有“通”性作用的藥物聯(lián)用，有補(bǔ)中寓通之妙。

4 中西匯通，攻補(bǔ)兼施主流暢

胡源民老師認(rèn)為冠心病的治療可引用中醫(yī)心主血脈的理論指導(dǎo)?！爸鳌笔拐{(diào)節(jié)、控制之意，相當(dāng)于交感－副交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）等調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)神經(jīng)、體液因素的總和?！把笔侨梭w營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的總稱，其主要代表是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血液?！懊}”的主要物質(zhì)基礎(chǔ)相當(dāng)于現(xiàn)代解剖中的血管和心肌。冠心病的發(fā)生，一方面與血液理化性質(zhì)的改變，即脂質(zhì)、糖、各種炎癥因子含量的異常，血小板活化、凝血酶原激活，血栓形成等有關(guān)；另一方面與冠狀動(dòng)脈血管壁的病理變化，即內(nèi)皮損傷，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄有關(guān)。病機(jī)上仍以不通則痛為主。治療上除采用滋養(yǎng)肝腎等補(bǔ)法外，還應(yīng)用活血化痰等攻邪法，攻補(bǔ)兼施主流暢。活血化痰療法既能改善血液理化性質(zhì)，又能保護(hù)血管壁的作用。除胡氏三寶，常用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、法半夏等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化痰類中藥有增加冠脈血流量，降低心率，減少心肌耗氧量，改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用，能有效緩解冠心病的臨床癥狀，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和加重。

5 謙而不卑，直截優(yōu)勢(shì)不護(hù)短

中醫(yī)在防治冠心病心絞痛上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但當(dāng)斑塊破裂，引起血小板聚集，纖維酶原激活，血栓形成，管腔閉塞，形成急性冠脈綜合征時(shí)，胡源民老師述《內(nèi)經(jīng)》有云：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。中醫(yī)在治療此類患者未能確保療效，而西醫(yī)支架植入術(shù)可明顯降低死亡率，故主張立刻行血運(yùn)重建術(shù)，以挽救患者生命。但中醫(yī)在術(shù)后改善患者癥狀、調(diào)節(jié)全身狀態(tài)、減少支架后再狹窄方面上有滿意的療效。

6 防治結(jié)合，已病防變多方法

《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，冠心病始發(fā)于本虛，以腎虛衰老、精血俱耗為本，胡源民老師除注重滋養(yǎng)真陰外，還常以人參、蛤蚧益氣固元。人參甘、微苦微溫，具有大補(bǔ)元?dú)獾墓δ?，為治虛勞?nèi)傷第一要藥，凡氣、血、津液不足之證，皆可應(yīng)用?，F(xiàn)代藥理則表明其有強(qiáng)心、抗心肌缺血、擴(kuò)張血管及調(diào)節(jié)血壓、降血脂、降血糖、抗炎、延緩衰老等功效［5］。蛤蚧味咸，性微溫，能溫補(bǔ)肺腎，凡久病虛損之疾，可配合使用。藥理研究表明其有增強(qiáng)免疫功能、抗衰老、抗炎、降血糖等作用［6］?！秲?nèi)經(jīng)》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，冠心病患者又最易因外邪等打擊而發(fā)為變證，故胡源民老師常加玉屏風(fēng)散益氣固表。藥理研究表明玉屏風(fēng)散各組分除增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗菌抗炎、抗衰老外，對(duì)心腦血管亦有保護(hù)作用［7－9］?！峨s病源流犀燭·心病源流》指出：“喜則氣散，怒則氣上，憂則氣沉，恩則氣結(jié)，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”?，F(xiàn)代研究表明，冠心病是受惡劣心緒影響較大的疾病，對(duì)于性情急躁、情緒易波動(dòng)、缺乏耐心、愿望不易滿足的人，其個(gè)性心理通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制引起某些生理變化，如血液中血小板數(shù)量增加、血脂蛋白成分改變等，均極易導(dǎo)致冠心病。如A型性格的人因多暴怒，故好發(fā)冠心病；精神緊張、焦慮也與心絞痛發(fā)病相關(guān)。故胡源民老師治病上常先對(duì)病人行心理疏導(dǎo)，心病還需心藥醫(yī)。此外，胡源民老師時(shí)常配合針灸治療以提高療效，如針刺雙側(cè)足三里、腎俞、志室，調(diào)理脾腎以護(hù)心。

7 典型病例

患者，女，73歲，因“反復(fù)胸悶痛30余年”入院。既往有高血壓病、糖尿病、脂肪肝病史。2010年1月造影提示三支血管彌漫性狹窄。癥見(jiàn)：精神疲倦，胸悶，勞力后加重，伴少許氣促，無(wú)胸痛心悸，偶有頭暈，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)汗出，口干，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔少，脈弦細(xì)。胡源民老師查看病人后指出患者反復(fù)發(fā)作胸悶為痰瘀閉阻心脈不通則痛之象，而痰瘀源于正氣虧虛，患者已過(guò)七七，正氣已虧，加上久病必虛，結(jié)合患者疲倦、氣促、口干、苔少等表現(xiàn)，考慮氣陰不足。隨后擬方：瓜蔞皮30g，薤白30g，田七15g，麥冬30g，太子參30g，女貞子30g，旱蓮草20g，山萸肉30g，五味子15g，烏梅10g，生曬參（另燉）10 g。共服3劑。一診后患者胸悶痛發(fā)作程度明顯減輕、頻率明顯減少。再診時(shí)患者精神仍少許疲倦，偶發(fā)胸悶氣促，口干，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔少，脈弦細(xì)。胡源民老師查看病人后于上方加蛤蚧（另燉）10g，仙鶴草60g，大棗15g，甘草6g。繼服3劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，出院后堅(jiān)持服用胡師所施藥方1周，2月后隨訪無(wú)訴明顯不適，精神耐力較前轉(zhuǎn)佳。

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