朱素娟，于 偉，張 鋒

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們的壽命明顯延長(zhǎng)，心血管疾病的發(fā)病率明顯增加，高齡冠心病人亦明顯增多，對(duì)這部分病人的介入治療將會(huì)越來(lái)越多。本文總結(jié)我院2005年1月—2010年12月收治的352例70歲以上高齡冠心病病人的介入資料，為進(jìn)一步開展高齡冠心病的介入治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組352例患者，男293例，女59例；年齡70歲～84歲（73.1歲±2.6歲）；其中不穩(wěn)定型心絞痛223例，急性心肌梗死87例，陳舊性心肌梗死42例；合并高血壓217例，糖尿病122例，高脂血癥134例，腦血管病38例，腎功能不全24例。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影 單支病變43例，雙支病變148例，三支病變161例，其中左主干病變26例。共對(duì)693處病變進(jìn)行了介入治療，其中右冠狀動(dòng)脈113處，前降支379處，回旋支201處。A型病變92處，B型病變243處，C型病變358處，包括慢性閉塞病變63處。

1.3 介入治療方法 按常規(guī)方法行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）＋支架植入術(shù)。225例經(jīng)橈動(dòng)脈入路，127例經(jīng)股動(dòng)脈入路，其中21例橈動(dòng)脈入路不成功改為股動(dòng)脈，87例急性心肌梗死患者全部為股動(dòng)脈入路。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：血管靶病變處殘余狹窄＜20%，TIMI血流達(dá)3級(jí)，無(wú)急診冠脈旁路移植及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 圍術(shù)期用藥 術(shù)前口服阿司匹林0.3g，每日1次，硫酸氯吡格雷（波立維）75mg，每日1次，至少2d，急性心肌梗死患者口服波立維負(fù)荷量300mg～600mg。放置動(dòng)脈鞘管后注射肝素6 000U～8 000U，每延遲1h追加肝素1 000U，術(shù)后皮下注射低分子肝素4 100U，每12h1次，持續(xù)3d～5d，高凝狀態(tài)或夾層者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧），持續(xù)36h，阿司匹林和他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用，波立維至少使用6個(gè)月～12個(gè)月以上。根據(jù)有無(wú)高血壓、糖尿病等合并癥，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑等藥物。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 352例中，手術(shù)成功338例，總成功率96.0%。靶病變693處，成功642處，病變成功率92.6%；87例急性心肌梗死介入治療梗死相關(guān)血管開通率100.0%；慢性閉塞病變63處，成功49處，成功率77.8%。352例中，只有28例（8.0%）行直接冠脈支架植入術(shù)，切割球囊擴(kuò)張32例（9.1%），行心臟臨時(shí)起搏15例。安裝支架719枚，人均2.04枚，其中裸金屬支架只有69例，其余為雷帕霉素洗脫支架。術(shù)前靶血管平均狹窄（86.2±9.3）%，術(shù)后平均殘余狹窄（6.7±5.8）%。

2.2 手術(shù)失敗原因 51處失敗病變中，14處是慢性閉塞，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)后放棄。另37處病變中，有高度狹窄或鈣化，導(dǎo)絲通過(guò)困難或進(jìn)入夾層，或球囊無(wú)法通過(guò)，其中3例急性支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致室顫死亡。4例冠脈急性閉塞行緊急搭橋術(shù)，其中2例手術(shù)后3d死亡。1例股動(dòng)脈多次穿刺造成腹腔出血因休克術(shù)中死亡。

2.3 術(shù)中重要并發(fā)癥 26例內(nèi)膜撕裂或夾層致冠脈急性閉塞，22例成功植入支架，4例行緊急搭橋手術(shù)，其中2例手術(shù)后3d死亡。急性心包填塞1例，經(jīng)心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)。支架脫落2例，1例拉至橈動(dòng)脈穿刺處，1例成功拉至動(dòng)脈鞘內(nèi)取出。術(shù)中發(fā)生室顫12例，其中3例支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致室顫死亡。

2.4 術(shù)后及介入手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 4例消化道出血，經(jīng)輸血，停用肝素、阿司匹林后治愈；2例鼻出血，壓迫止血后消失。1例術(shù)后當(dāng)晚腦出血，6d后死亡；1例急性心肌梗死術(shù)后3d用力大便時(shí)突然心臟破裂死亡；1例動(dòng)靜脈瘺，加壓包扎后消失；13例出現(xiàn)上肢或下肢明顯皮下血腫，經(jīng)冷敷等治療后消失；2例橈動(dòng)脈痙攣拔管困難，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、硝酸酯類藥物后拔出；9例拔管時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，血壓下降，經(jīng)補(bǔ)液、靜脈輸注阿托品搶救成功。

2.5 住院期間情況 11例病人住院期間發(fā)作心絞痛，但發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時(shí)間較術(shù)前有明顯改善，1例術(shù)后確診合并胃癌，1例合并縱隔腫瘤轉(zhuǎn)入腫瘤科，2例急性心肌梗死術(shù)后心力衰竭加重死亡，總死亡率2.8%。

3 討 論

隨著逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡冠心病病人明顯增加。高齡病人各臟器生理功能都有不同程度的減退，常合并其他慢性疾病，如腦血管疾病、外周血管硬化、腎功能減退及慢性阻塞性肺疾病等。同時(shí)存在較多的冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。本組病人高血壓占61.7%，糖尿病占34.7%，高脂血癥占38.1%，腦血管病占10.8%，腎功能不全占6.8%。因此，高齡冠心病病人冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高［1］。本組病人手術(shù)成功率96.0%，死亡率2.8%，介入治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，成功率高。

高齡冠心病病人冠脈造影結(jié)果顯示，多支血管病變、復(fù)雜病變及血管迂曲等明顯增多［2］。多支多處病變是顯著特點(diǎn)，從而使介入治療的技術(shù)操作難度加大。因此對(duì)高齡冠心病患者不必追求完全血運(yùn)重建，應(yīng)以消除目前的心絞痛癥狀為主，首先處理罪犯血管，是否進(jìn)行完全血運(yùn)重建要視缺血的程度、病變解剖位置及PTCA的可行性而定。復(fù)雜病變的3支血管病變，首先對(duì)罪犯血管進(jìn)行治療或分階段多次治療，不追求一次性完全血運(yùn)重建。

高齡患者介入治療的并發(fā)癥和死亡率高于年輕人［3］，因血管彌漫性病變較多，鈣化嚴(yán)重，血管脆性大，球囊擴(kuò)張時(shí)易出現(xiàn)內(nèi)膜的撕裂，發(fā)生急性閉塞和急性及亞急性血栓形成，故指引導(dǎo)管盡可能選用小直徑，避免損傷冠脈開口。

合并心、腎功能不全者較多，分別占13.9%和6.8%。對(duì)可以擇期手術(shù)病人應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行藥物治療，待心功能好轉(zhuǎn)時(shí)再進(jìn)行，以提高手術(shù)成功率，降低危險(xiǎn)因素。術(shù)中控制輸液速度和輸液量，球囊擴(kuò)張阻斷時(shí)間一般不超過(guò)1min。對(duì)伴有不同程度腎功能減退者，應(yīng)控制造影劑用量或應(yīng)用等滲造影劑，術(shù)后必要時(shí)應(yīng)用呋塞米。

溶栓治療對(duì)高齡ST段抬高的急性心肌梗死病人，出血并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高［4］，而高齡AMI病人行PCI效果明顯優(yōu)于靜脈溶栓治療［5］。本組病人行急診介入治療，梗死相關(guān)血管開通率100.0%，只有2例病人術(shù)后因心衰加重死亡，說(shuō)明急診介入手術(shù)治療高齡AMI是安全、有效的。

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