郎冬梅，張喜春，張煜崇

老年人急性心肌梗死往往起病隱匿，癥狀表現(xiàn)為多種多樣的不典型癥狀，在臨床上很容易漏診和誤診?，F(xiàn)收集我院近3年來住院老年不典型急性心肌梗死患者52例，對其臨床特點進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例患者中男37例，女15例，年齡65歲～93歲（77.2歲±2.7歲）。48例患者有不典型癥狀表現(xiàn)，43例有高血壓病病史8年～20年，37例有糖尿病病史5年～16年，18例吸煙史15年以上，12例飲酒史10年以上，11例肥胖癥，6例卒中史，4例有房顫史。52例患者中，18例無胸痛癥狀，表現(xiàn)為無痛性心肌梗死，其中8例無任何臨床表現(xiàn)，4例表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、喘息、咳嗽、端坐呼吸等癥狀。5例表現(xiàn)為嘔吐，腹痛，腹脹，腹憋，腸鳴音消失，便閉等麻痹性腸梗阻。以前列腺肥大尿潴留收住外科3例。以休克腎衰表現(xiàn)1例。12例心律失常為在束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）7例，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，陣發(fā)性室上性心動過速2例。9例患者表現(xiàn)為異位疼痛。其中1例表現(xiàn)為牙痛，2例為頸肩背部疼痛，2例呈上右肢疼痛，4例表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，伴有胸悶、心悸等。臨床診斷采用ECG及心肌血液生化標記物確診。

1.2 床頭全導(dǎo)心電圖檢查 全部患者反復(fù)做床頭全導(dǎo)心電圖即時檢查急性心肌梗死特征性改變，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）32例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）20例。梗死部位：前壁、前間壁、廣泛前壁22例，下壁17例，高側(cè)壁6例，正后壁4例，右室梗死3例。心電圖表現(xiàn)有各種類型過早搏動，陣發(fā)性室性心動過速，Ⅰ度～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，束支阻滯，室顫等。

1.3 床頭即時（POCT）檢測 采用南京基蛋生物科技有限公司生產(chǎn)的FIA8000系列免疫定量分析儀——快速POCT定量檢測系統(tǒng)。肌酸激酶同工酶（CK－MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（Myo）即刻檢測符合急性心肌梗死動態(tài)演變規(guī)律。

2 結(jié) 果

52例患者早期誤診32例，收治別科會診確診22例，全部病例采用GRACE危險評分，高危32例，中危11例，低危9例。Killip心功能分級［1，2］：Ⅳ級6例，Ⅲ級11例，Ⅱ級10例，Ⅰ級25例。參照2009年衛(wèi)生部醫(yī)政司STEMI和NSTEMI診治臨床路徑規(guī)范處理。其中轉(zhuǎn)院行冠脈介入術(shù)（PCI）6例，13例實施靜脈溶栓（8例尿激酶，5例瑞通立r－PA），死亡19例。24h內(nèi)死亡6例，1周內(nèi)死亡9例，半月內(nèi)死亡4例。死亡原因泵衰竭10例，致命性心律失常6例，心源性休克2例，介入術(shù)后猝死1例。

3 討 論

老年人冠心病發(fā)生急性心肌梗死，臨床表現(xiàn)多不典型，可歸納為無痛型、異位疼痛型、心外表現(xiàn)型。

無痛型心肌梗死，多數(shù)合并數(shù)年的糖尿病病史，發(fā)作時可無典型胸痛癥狀，而表現(xiàn)各異，最容易導(dǎo)致誤診。無痛性心肌梗死發(fā)病機制為：長期慢性冠狀動脈供血不足，心肌對缺血缺氧的耐受性增高，使感覺神經(jīng)末梢受損，疼痛敏感性下降，即痛閾升高。老年人腦動脈硬化大腦長期缺氧，使痛覺遲鈍。糖尿病并發(fā)冠心病神經(jīng)營養(yǎng)障礙致使糖尿病神經(jīng)病變，神經(jīng)末梢受損，痛閾升高，即使發(fā)生了嚴重的心肌缺血，疼痛也較輕微且不典型，甚至無心絞痛癥狀［3］。其他如合并肺心病、并發(fā)心衰、休克、胸悶、氣短及心律失常等均影響痛覺。心外表現(xiàn)掩蓋了心臟本身的表現(xiàn)，因此老年人若出現(xiàn)心衰、心律失常、呼吸困難，大汗，蒼白，反應(yīng)遲鈍，甚至休克，昏迷，以及消化道癥狀，尿潴留，無尿，全身衰竭癥狀都應(yīng)考慮心肌梗死的可能。

異位疼痛型心肌梗死，可表現(xiàn)為異位疼痛，如牙痛、咽痛、頸肩痛、上肢疼及腹痛等。其機制為：心臟感覺纖維進入脊髓后與由上述部位的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟痛覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使患者產(chǎn)生牙痛、咽痛、頸肩痛、上肢疼痛及腹痛等疼痛的錯覺。其中以腹痛型為多見，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血、缺氧時刺激迷走神經(jīng)，反射性地作用于胃腸道，引起癥狀，這是心臟后下壁梗死時產(chǎn)生腹痛的原因［4］。因此，老年人若無明顯誘因地出現(xiàn)上述部位疼痛，伴有胸悶、大汗、心律失常、低血壓、休克、暈厥等不該有的心血管體征時，應(yīng)高度懷疑本病，及時就醫(yī)。

心外表現(xiàn)型心肌梗死，多數(shù)年齡更偏大，而且多合并如低血壓休克，電解質(zhì)紊亂，癡呆，昏迷，腎衰等嚴重并發(fā)癥，是危重的表現(xiàn)，大多預(yù)后不良。

綜合以上分析，老年心肌梗死臨床表現(xiàn)多種多樣，誤診率高，多重危險因素多，并發(fā)癥多，死亡率高是其特點。臨床上應(yīng)盡量避免誤診，臨床各科醫(yī)師需具備心內(nèi)科意識，時刻高度警覺，優(yōu)先考慮原則，及時會診。因此，對于無胸痛或疼痛部位變異應(yīng)有足夠的認識，不可忽視無胸痛或特殊疼痛部位與全身癥狀的關(guān)系。臨床上凡遇到牙痛、咽痛、頸、肩痛、腰背部痛，無相應(yīng)體征，或無胸痛伴有胸悶、心悸、大汗、心律失常、暈厥、惡心、嘔吐等心血管體征，特別是65歲以上合并高血壓、糖尿病患者，應(yīng)想到急性心肌梗死的可能。即時行床頭全導(dǎo)心電圖檢測、床頭即時檢測肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白檢查等早期識別措施。并及時進入綠色通道留院觀察或住院治療，嚴密監(jiān)護心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白的動態(tài)變化，避免延誤診治，隨時反復(fù)評估風(fēng)險，以做出正確決策。

［1］ 李劍.內(nèi)科醫(yī)師臨床手冊（麻省總醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)手冊系列）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：20－27.

［2］ 王建昌，王叢妙.赫斯特心臟病學(xué)手冊［M］.第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：52－60.

［3］ 李風(fēng)清.不典型心肌梗塞誤診13例分析［J］.醫(yī)學(xué)文選，2000，3（19）：347－348.

［4］ 姜以振.腹痛型急性心梗34例臨床分析［J］.實用內(nèi)科學(xué)雜志，1991，6（11）：95－96.