王朝亮，曹佑德，陳光瑞，倪代梅

從2004年開(kāi)始，我院實(shí)施了以“理解天下父母心，還孩子一顆健康心臟”為主題的胡大一“愛(ài)心工程”，成功救治了數(shù)百例先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗颊?，室間隔缺損（VSD）為最常見(jiàn)的先天性心臟畸形，多單獨(dú)存在，亦可見(jiàn)與其他畸形合并發(fā)生，由于容易并發(fā)肺炎、肺動(dòng)脈高壓和心內(nèi)膜炎，故應(yīng)該積極治療，筆者采用國(guó)產(chǎn)對(duì)稱邊封堵器經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療室間隔缺損，取得了顯著的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年5月一2011年10月本院收治的126例室間隔缺損患者接受經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療，其中合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）2例，合并Ⅱ型房間隔缺損（ASD）2例。男56例，女70例，年齡2.5歲～36.0歲，平均7.6歲，體重最小11.5kg。均經(jīng)臨床、DR胸部平片及經(jīng)胸超聲診斷為VSD，缺損直徑3 mm～12mm，距主動(dòng)脈瓣≥1mm，82例伴有膜部瘤樣膨出破裂，其中9例為多破口，3例VSD合并PDA或ASD而同時(shí)封堵治療。術(shù)前126例均有典型心臟雜音，心電圖檢查均為竇性心律，l例術(shù)前3個(gè)月并發(fā)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎經(jīng)規(guī)范抗感染治療痊愈后給予介入封堵治療。

1.2 治療方法 采用參照文獻(xiàn)［1］方法。

1.2.1 麻醉方法 小于6歲采用非氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉，常規(guī)術(shù)前禁食水6h，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg／kg，入導(dǎo)管室后靜脈注射氯胺酮2mg／kg進(jìn)行麻醉，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心電圖、血氧飽和度等。6歲以上者常規(guī)消毒兩側(cè)腹股溝區(qū)作準(zhǔn)備，給予1%的利多卡因局部麻醉。

1.2.2 封堵系統(tǒng)組成和規(guī)格 封堵器及輸送系統(tǒng)由北京華醫(yī)圣杰公司生產(chǎn)，均采用對(duì)稱邊室間隔封堵器。

1.2.3 操作方法 分別穿刺右股動(dòng)脈和股靜脈，置6F動(dòng)脈鞘，經(jīng)股動(dòng)脈送入5F豬尾導(dǎo)管至左心室，左前斜45°～60°加頭位20°～25°行左心室造影，觀察VSD缺損部位，于心室舒張期測(cè)量缺損直徑，并據(jù)此選擇封堵器，原則上封堵器直徑較缺損直徑大2mm～4mm，肌部VSD者封墻器直徑較缺損直徑大6mm～10mm。應(yīng)用右冠導(dǎo)管或剪切豬尾導(dǎo)管作為過(guò)隔導(dǎo)管，經(jīng)主動(dòng)脈逆行至左心室，在導(dǎo)引導(dǎo)絲幫助下，導(dǎo)管頭經(jīng)VSD入右心室，將260cm超滑導(dǎo)絲經(jīng)VSD送入右心室順流至肺動(dòng)脈或上腔靜脈，同時(shí)用右心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈將抓捕器送入至肺動(dòng)脈或上腔靜脈，圈套超滑導(dǎo)絲并牽拉至體外，建立股靜脈－右房－右室－VSD－左室－主動(dòng)脈－股動(dòng)脈軌道，觀察有無(wú)纏繞腱索。若繞腱索必須重新建立軌道，而后自股靜脈沿軌道導(dǎo)絲將尺寸合適的輸送鞘送至右房，與過(guò)室間隔的導(dǎo)管對(duì)吻，將輸送鞘送至升主動(dòng)脈并壓至左心室內(nèi)，拔除鞘芯，沿輸送鞘送入相應(yīng)VSD封堵器，在左心側(cè)釋放左心室盤片，緩慢回撤至室間隔，感覺(jué)有阻力時(shí)釋放出右側(cè)盤片，推拉封堵器，固定良好，超聲及造影檢查位置良好，無(wú)殘余分流，對(duì)周圍瓣膜無(wú)影響，釋放封堵器，撤去輸送鞘及導(dǎo)管后壓迫止血。

1.2.4 常規(guī)處理 經(jīng)導(dǎo)管介入封堵操作均在穿刺后全身肝素化（80U／kg～100U／kg）下進(jìn)行，術(shù)后靜脈給予2d抗生素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、定期復(fù)查血尿常規(guī)及超聲心動(dòng)圖，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)常規(guī)口服阿司匹林3mg／（kg·d）～5mg／（kg·d）。

2 結(jié) 果

126例VSD，116為膜周部缺損，6例為嵴內(nèi)型VSD，2例為肌部VSD，2例為外科手術(shù)后的殘余漏，124例一次手術(shù)成功，1例因VSD過(guò)大并膜部瘤應(yīng)用最大號(hào)16mm的VSD封堵器未成功，1例外傷性肌部VSD因靠近心尖部未能成功置入合適輸送鞘而放棄介入治療，技術(shù)成功率98.3%，VSD直徑3mm～12 mm，平均5.6mm，分別用4mm～14mm，平均6.9mm封堵器成功封堵，術(shù)后即刻124例雜音消失，2例術(shù)后雜音明顯，均經(jīng)超聲證實(shí)為右室流出道輕度狹窄未給予特殊處理，其中2例因?yàn)槟げ苛龆嗥瓶诓捎眯⊙筮厡?duì)稱封堵器封堵成功，1例VSD合并PDA采用6／8mm動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器，2例VSD合并ASD的患者分別采用18mm、30mm房間隔封堵器同時(shí)介入封堵成功，術(shù)后72h復(fù)查超聲心動(dòng)圖均未見(jiàn)殘余分流。1例VSD患者術(shù)后出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，給予短期激素應(yīng)用后無(wú)變化，近期未發(fā)現(xiàn)有房室傳導(dǎo)阻滯以及瓣膜損傷和反流等并發(fā)癥。

3 討 論

近年來(lái)先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療發(fā)展迅速，特別是國(guó)產(chǎn)封堵器的成功研發(fā)，更普及了國(guó)內(nèi)先心病的介入治療。我院自2004年成功開(kāi)展了先心病的治療，特別是當(dāng)?shù)匕l(fā)病較多的室間隔缺損的介入封堵治療獲得了滿意療效，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)就在治療中的一點(diǎn)體會(huì)，加以闡述。

3.1 病例篩選至關(guān)重要 為了提高介入封堵的成功率，減少并發(fā)癥，病例篩選十分重要，特別是超聲診斷，要有熟練的操作技巧，要多切面、多角度、連續(xù)掃查，必要時(shí)采用組織諧波成像功能，詳細(xì)了解病變的部位、大小、形狀、毗鄰關(guān)系，有無(wú)合并瓣膜脫垂和其他畸形等，排除假象偽彩，排除“介入陷阱”。對(duì)于VSD的患者，一定要多切面觀察有無(wú)主動(dòng)脈瓣的脫垂；對(duì)于室間隔膜部瘤破裂的患者，因?yàn)槎鄶?shù)有三尖瓣膈瓣參與，要反復(fù)觀察膜部瘤的結(jié)構(gòu)和瓣膜的關(guān)系，特別是與三尖瓣隔瓣粘連的是否牢靠，這決定著介入成功與否，由于膜部瘤形態(tài)的多樣性，治療方法也有所不同［2］，有的患者適合封堵入口，有的更合適對(duì)出口進(jìn)行封堵；對(duì)于嵴內(nèi)型VSD，因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)關(guān)系，任何角度的左室造影均不能清楚顯示出VSD的大小，更主要依靠超聲結(jié)果選擇封堵器的大??；對(duì)于肌部VSD，不能僅憑缺損大小和分流量，要結(jié)合缺損的部位，選擇較大尺寸的封堵器才能封堵成功；對(duì)于復(fù)合畸形的患者，要篩查其他畸形是否同時(shí)可以行介入治療。所以要求介入醫(yī)生一定要掌握超聲診斷，解剖結(jié)構(gòu)清晰，做到胸有成竹。成功地采用超聲篩選VSD患者，是提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

3.2 重視整體情況 人體是一個(gè)有機(jī)整體，不能僅僅看到局部情況而忽視全身，要了解患者的發(fā)育情況，有無(wú)復(fù)合畸形及肺動(dòng)脈高壓，有無(wú)各類合并癥，如血液病、心內(nèi)膜炎、瓣膜病等，對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的患者，應(yīng)該常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，計(jì)算肺阻力，對(duì)于雙向分流以右向左分流為主的VSD，均為治療禁忌。強(qiáng)調(diào)常規(guī)抗凝和抗血小板藥物應(yīng)用，避免血栓栓塞等并發(fā)癥。

3.3 介入操作時(shí)動(dòng)作規(guī)范、輕柔 嚴(yán)重并發(fā)癥是限制介入治療先心病的重要因素［3－6］，各個(gè)操作環(huán)節(jié)均可能發(fā)生并發(fā)癥，因此應(yīng)避免動(dòng)作粗暴而損傷瓣膜、血管、腱索和傳導(dǎo)束等。對(duì)大的缺損，要求常規(guī)進(jìn)行心導(dǎo)管壓力測(cè)量，封堵前后對(duì)比。掌握操作技術(shù)和技巧，比如建立軌道后，采用動(dòng)脈系統(tǒng)導(dǎo)管沿軌道導(dǎo)絲試探進(jìn)入下腔靜脈，若有明顯阻力，則可能為繞腱索，若強(qiáng)行進(jìn)輸送鞘，輕則手術(shù)不成功，重則出現(xiàn)腱索斷裂、瓣膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)于較大的室缺，可以采取大1號(hào)的輸送系統(tǒng)，采取保留導(dǎo)絲的方法釋放封堵器，待封堵成功后再撒出導(dǎo)絲；對(duì)于多孔室缺，可以采用尺寸合適的封堵器或小腰大邊封堵器等。判斷不清楚時(shí)，可以采用術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)；在封堵器釋放前，要調(diào)整好X線投照體位，找好切線位，仔細(xì)觀察封堵器的形態(tài)，并行升主動(dòng)脈造影，觀察有無(wú)主動(dòng)脈瓣的返流，待一切滿意后才能釋放封堵器。

3.4 隨訪觀察 術(shù)后應(yīng)定期隨訪觀察，了解封堵器有無(wú)移位、脫落，心電圖有無(wú)變化，有無(wú)遲發(fā)型瓣膜損傷等。隨訪至今，我們治療的126例患者中，未出現(xiàn)遲發(fā)并發(fā)癥。

3.5 優(yōu)勢(shì)和展望 國(guó)產(chǎn)封堵器對(duì)室間隔缺損進(jìn)行介入治療，因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便，患者痛苦小，并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，已經(jīng)部分取代了外科手術(shù)，前景樂(lè)觀，此項(xiàng)技術(shù)有待廣泛推廣應(yīng)用。

［1］ 中華兒科雜志編輯委員會(huì).先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南［J］.中華兒科雜志，2004，42（3）：234－239.

［2］ 胡海波，將世良，徐仲英，等.室間隔缺損膜部瘤的造影分型及介入治療方法學(xué)研究［J］.中國(guó)放射學(xué)雜志，2005，39（1）：81－86.

［3］ 蔣世良，黃連軍，徐仲英，等.心血管介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥分析及其防治［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2001，16（增刊）：22.

［4］ 孔祥清，曹克將，楊榮，等.采用Amplatzer封堵器關(guān)閉32例膜部間隔缺損［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2004，12（1）：21.

［5］ 秦永文.室間隔缺損介入治療與影像學(xué)圖解［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：273－277.

［6］ 張玉順，李寰，劉建平，等.膜周部室間隔缺損介入治療并發(fā)癥的分析［J］.中華兒科雜志，2005，43（1）：35－38.