任 暉，鄭時(shí)康，祝 鵬，李 靜，鞏 潔，張軍康

近年來(lái)我國(guó)肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）發(fā)病率不斷上升，其中急性大面積肺動(dòng)脈栓塞是患者猝死的常見(jiàn)原因之一，而肺動(dòng)脈栓塞的栓子75%～90%來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓［1］。因此，積極治療下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞日益受到人們的重視。本研究通過(guò)置入下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）聯(lián)合介入性溶栓治療 LEDVT，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2011年12月我院共收治82例LEDVT患者，均經(jīng)多普勒超聲檢查確診，其中16例繼發(fā)有癥狀的PE，均經(jīng)過(guò)X線(xiàn)胸片、心臟多普勒超聲和CT肺動(dòng)脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）檢查確診。根據(jù)濾器置入適應(yīng)證和患者治療選擇分為觀察組和對(duì)照組，觀察組50例，男28例，女22例；年齡22歲～68歲，平均46.6歲；病程4d～12 d；中央型LEDVT 7例，混合型LEDVT43例；其中左側(cè)32例，右側(cè)16例，雙側(cè)2例；住院時(shí)間7d～16d，平均10.2d。對(duì)照組28例，男18例，女10例；年齡24歲～59歲，平均44.2歲；病程3d～11d；中央型LEDVT 2例，混合型LEDVT25例，周?chē)蚅EDVT1例；其中左側(cè)17例，右側(cè)11例；住院時(shí)間5d～15 d，平均8.8d。兩組患者年齡、病理類(lèi)型、病程及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用IVCF置入聯(lián)合介入性置管溶栓，同時(shí)行常規(guī)抗凝等治療；對(duì)照組僅給予常規(guī)溶栓、抗凝等治療。

1.2.1 IVCF置入 術(shù)前超聲檢查明確釋放濾器的髂股靜脈通路和下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓形成，術(shù)中首先采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，如為雙側(cè)LEDVT，則經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，行下腔靜脈造影檢查以明確下腔靜脈管徑、有無(wú)腔內(nèi)血栓、解剖變異及確定雙腎靜脈開(kāi)口位置。在X線(xiàn)透視下將濾器釋放在腎靜脈開(kāi)口下緣之下的下腔靜脈內(nèi)，如造影時(shí)腎靜脈水平或其下4cm內(nèi)下腔靜脈內(nèi)有血栓時(shí)，則濾器經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置放在腎靜脈水平以上。術(shù)后再次造影觀察濾器形態(tài)、有無(wú)傾斜等。共44例患者經(jīng)健側(cè)股靜脈，6例經(jīng)右頸靜脈置入IVCF 50枚（Gunther Tulip Filter濾器共38枚，Opt Ease Filter濾器共4枚，Temporary Inferior Vena Cava Filter濾器共8枚）。

1.2.2 介入性置管溶栓 根據(jù)DVT不同病理類(lèi)型，采取以下方法：①順流溶栓。經(jīng)患肢足背淺靜脈、大隱靜脈起始段或經(jīng)腘靜脈穿刺插入留置針或置入中心靜脈導(dǎo)管保留進(jìn)行溶栓，或經(jīng)動(dòng)脈置管順流溶栓，包括經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)或經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順流插管至同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。②逆流溶栓。經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。對(duì)中央型DVT選擇順流溶栓；對(duì)混合型多用逆流溶栓或經(jīng)動(dòng)脈置管順流溶栓。

1.2.3 抗凝、溶栓治療 對(duì)照組采用常規(guī)溶栓，尿激酶常用劑量為每日25×104U～75×104U應(yīng)用3d～5d，經(jīng)患肢足背靜脈輸注，踝關(guān)節(jié)上方及膝關(guān)節(jié)下方分別用止血帶捆扎阻斷淺靜脈，使尿激酶盡量經(jīng)深靜脈輸入，提高藥物在局部的濃度；無(wú)抗凝禁忌證的患者，均給予低分子肝素抗凝，同時(shí)口服華法林治療待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）達(dá)到2.0～3.0，改用單純?nèi)A法林抗凝治療6個(gè)月～12個(gè)月，期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及INR，將INR控制在2.0～3.0。觀察組術(shù)后抗凝治療與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后癥狀變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，分別測(cè)定治療前及治療后3d、7d及14d雙側(cè)肢體髕骨上緣上15cm周徑，并記錄雙側(cè)肢體周徑差。14d后復(fù)查患肢血管彩超，了解靜脈再通情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患肢周徑、張力、活動(dòng)度基本正常，治療前后肢體周徑差＜1cm，彩超示患肢靜脈血流全部或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：患肢周徑、張力、活動(dòng)度接近正?；蛎黠@改善，治療前后肢體1cm＜周徑差＜2cm，彩超示患肢靜脈血流部分恢復(fù)；無(wú)效：患肢周徑、張力、活動(dòng)度無(wú)明顯改善，治療前后肢體周徑差＞2cm，彩超示患肢靜脈血流無(wú)恢復(fù)。

1.5 隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)1個(gè)月～46個(gè)月，平均25.4個(gè)月。主要隨訪(fǎng)檢查為血管彩超和腹部X線(xiàn)平片，對(duì)懷疑有下腔靜脈血栓形成行下腔靜脈造影檢查，懷疑有PE發(fā)生行X線(xiàn)胸片和CTPA檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組出院時(shí)療效評(píng)價(jià)：治愈20例，好轉(zhuǎn)：29例，無(wú)效1例，總有效率為98.0%；隨訪(fǎng)3個(gè)月療效評(píng)價(jià)：治愈28例，好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效1例，總有效率為98.0%。對(duì)照組出院時(shí)療效評(píng)價(jià)：治愈2例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效12例，總有效率為57.1%。隨訪(fǎng)3個(gè)月療效評(píng)價(jià)：治愈5例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效7例，總有效率為75.0%。觀察組在出院時(shí)及隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)總有效率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2 兩組患者PE發(fā)生情況及死亡統(tǒng)計(jì) 觀察組患者濾器置入術(shù)后在住院及隨訪(fǎng)期間無(wú)一例發(fā)生有癥狀PE，對(duì)照組有4例（14.3%）發(fā)生有癥狀PE，均經(jīng)X線(xiàn)胸片、心臟彩超和CTPA檢查確診，在PE的發(fā)生率上，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組有1例LEDVT合并大面積PE患者IVCF置入術(shù)后搶救無(wú)效死亡，對(duì)照組有2例患者死亡，其中1例因肺栓塞死亡，1例因惡性腫瘤死亡，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.0%和7.1%，P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組1例在臨時(shí)濾器置入術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)下腔靜脈血栓形成，從健側(cè)入路置管溶栓時(shí)又出現(xiàn)入路側(cè)深靜脈血栓形成，后在充分抗凝后取出濾器，繼續(xù)抗凝6個(gè)月復(fù)查超聲示下腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成。無(wú)濾器移位、脫落和血腫形成等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組有2例出現(xiàn)皮膚瘀斑發(fā)生，對(duì)照組5例出現(xiàn)皮膚瘀斑，3例合并上消化道出血，1例結(jié)膜下出血，兩組在出血并發(fā)癥方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.0%和28.6%，P＜0.05）；觀察組1例出現(xiàn)患側(cè)深靜脈血栓后綜合征，對(duì)照組5例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.0%和17.9%，P＜0.05）。

3 討 論

LEDVT是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。血栓脫落可引起PE，嚴(yán)重者常導(dǎo)致猝死，如早期未得到有效治療常出現(xiàn)深靜脈瓣膜功能不全致深靜脈血栓后綜合征，從而使患者的勞動(dòng)能力和生存質(zhì)量明顯下降。因此，在LEDVT急性期應(yīng)及時(shí)有效治療，迅速恢復(fù)靜脈血流，預(yù)防血栓延伸和脫落并維持靜脈瓣功能，以減少肺栓塞與深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生。

LEDVT傳統(tǒng)治療是采用抗凝及系統(tǒng)溶栓，但溶栓藥物很難達(dá)到迅速溶解患肢靜脈內(nèi)全部血栓使管腔盡早完全開(kāi)放，且出血并發(fā)癥較多。近年來(lái)經(jīng)導(dǎo)管介入性溶栓技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于LEDVT的治療。其方法是根據(jù)LEDVT病理分型及靜脈血栓范圍，結(jié)合血流方向等特點(diǎn)，采取經(jīng)皮穿刺患肢靜脈遠(yuǎn)端置管順流溶栓或健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈逆流溶栓，或經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管順流靜脈溶栓，將導(dǎo)管直接插至靜脈血栓部位，或經(jīng)微量泵持續(xù)泵入尿激酶，使血栓局部維持較高的藥物濃度，達(dá)到迅速溶解血栓的目的，以提高管腔完全再通比率，減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，另外介入性溶栓治療溶栓劑劑量不需要過(guò)大，可避免或減少出血并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組在出院時(shí)治療有效率顯著高于對(duì)照組（分別為98.0%和57.1%，P＜0.01），隨訪(fǎng)3個(gè)月治療有效率也高于對(duì)照組（分別為98.0%和75.0%，P＜0.01）；觀察組出血并發(fā)癥明顯減少（4.0%和28.6%，P＜0.05）；隨訪(fǎng)中觀察組患側(cè)靜脈血栓后綜合征的發(fā)生率亦明顯減少（分別為2.0%和17.9%，P＜0.05）。Semba等［2］報(bào)道采用導(dǎo)管直接溶栓治療急性L(fǎng)EDVT治療有效率達(dá)92%；蔣勁松等［3］報(bào)道中央型及混合型LEDVT經(jīng)傳統(tǒng)溶栓治療有效率僅31.25%，與本研究的介入性溶栓和傳統(tǒng)溶栓治療有效率接近，均說(shuō)明介入性溶栓能明顯提高靜脈管腔再通比率，在癥狀改善、減少出血并發(fā)癥等方面均優(yōu)于全身溶栓，并能明顯減少血栓后綜合征等后遺癥。

由于PE栓子大部分來(lái)源于LEDVT，近年來(lái)經(jīng)皮置入IVCF阻擋脫落的血栓預(yù)防PE發(fā)生已得到公認(rèn)，但適應(yīng)證和療效至今仍存在爭(zhēng)議。Decousus等［4］報(bào)道對(duì)400例深靜脈血栓患者中200例置入IVCF，隨訪(fǎng)12d，置入IVCF組PE較不置入組顯著降低，但兩組患者病死率無(wú)明顯差異；隨訪(fǎng)2年，兩組患者肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Greenfild等［5］研究表明，置入IVCF可使PE發(fā)生率降低0%～6%，致命性PE發(fā)生率僅0.7%～4.0%；PREPIC研究［6］顯示，隨訪(fǎng)8年置入IVCF組有癥狀PE較不置入組明顯降低。本研究觀察組在IVCF置入術(shù)后未出現(xiàn)一例有癥狀PE；在兩組之間的PE發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組0%，對(duì)照組14.3%，P＜0.01），說(shuō)明IVCF在預(yù)防下肢DVT血栓脫落導(dǎo)致的PE發(fā)病率上有明顯效果。但由于大多數(shù)IVCF置入后PE沒(méi)有癥狀且較難診斷，因此對(duì)于IVCF置入究竟能在多大程度上減少PE的發(fā)生，是否真正優(yōu)于正規(guī)嚴(yán)格的抗凝治療，尚需要進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照性研究來(lái)證實(shí)。本研究1例大面積PE患者在置入IVCF仍搶救無(wú)效死亡，應(yīng)嚴(yán)格掌握IVCF的置入適應(yīng)證和禁忌證［7］，才可以最大程度上減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低PE的發(fā)病率。

IVCF置入術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全性高、創(chuàng)傷小，但應(yīng)注意少見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。本組1例21歲患者在臨時(shí)濾器置入術(shù)后10d出現(xiàn)下腔靜脈血栓形成，從健側(cè)入路置管溶栓時(shí)又出現(xiàn)入路側(cè)深靜脈血栓形成，考慮接觸性血栓形成可能，后在充分抗凝后取出濾器，繼續(xù)抗凝6月，雙下肢腫脹減輕，復(fù)查超聲示下腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成。因此對(duì)于無(wú)明確促發(fā)因素的年輕LEDVT患者，應(yīng)全面考慮注意排查遺傳性抗凝因素減少（如蛋白C、S缺乏）或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑增加的可能性。

綜上所述，置入IVCF聯(lián)合介入性溶栓治療LEDVT效果優(yōu)于傳統(tǒng)溶栓治療，能有效預(yù)防或減少PE的發(fā)生，但應(yīng)嚴(yán)格掌握IVCF的置入指征。

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［2］ Semba CP，Dake MD.Liofemoral deep venous thrombosis：Aggressive therapy with catheter directed thrombolysis［J］.Radiology，1994，191（2）：487－494.

［3］ 蔣勁松，施敦，張成武，等.抗凝溶栓聯(lián)合用藥治療急性下肢深靜脈血栓［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，9（6）：391－392.

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［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組.下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45：293－296.