于兆華 吳興軍

作為一名急診外科醫(yī)生，要求知識全面，診療規(guī)范，更重要是對來診的患者有一個快速評估，通過必要的輔助檢查，對患者做出快速、準確的診斷，使患者得到及時的救治，從而挽救患者的生命，將患者機體的損害降到最低。本文對筆者所在醫(yī)院近十年135例漏診病例做回顧性分析，探討急診外科患者漏診原因及防范措施，提高急診患者診斷的準確率，使急診工作上一個新臺階。

1 臨床資料

本組漏診135例，其中男75例，女60例，年齡2～76歲，死亡1例，創(chuàng)傷81例，急腹癥54例。詢問現(xiàn)病史不詳35例，查體不全86例，醫(yī)生責(zé)任心不強23例，語言理解錯誤12例，過分依賴影像檢查14例，未詢問既往史12例，患者本身因素造成漏診15例。

2 漏診原因

2.1 醫(yī)生的基本知識、基本技能差、診療活動不規(guī)范是造成急診外科漏診的首要原因，筆者所在醫(yī)院急診外科醫(yī)生大都是普外科、泌尿外科、骨科等各個外系輪轉(zhuǎn)大夫，都是低年資的住院醫(yī)生，對本專業(yè)的疾病認識尚可，而對于其他專業(yè)有明顯的局限性，主要表現(xiàn)在詢問病史不詳細，不問既往史，如有1例患者以腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便3 d為主訴就診，接診醫(yī)生未全面采集病史，單純診斷為不全性腸梗阻，未注意患者腦部及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)果患者因為腦梗死導(dǎo)致偏癱。其次，體格檢查流于形式，不規(guī)范，規(guī)范的查體是一個臨床醫(yī)生的基本功，也是診斷疾病的重要步驟，急診外科的患者就診原因無論是創(chuàng)傷、急腹癥，還是心臟疾患首發(fā)癥狀，多為腹痛，有些年輕醫(yī)生經(jīng)驗缺乏，僅根據(jù)患者所述疼痛，單純檢查疼痛部位，忽視了疾病演變的過程，創(chuàng)傷多為多個部位或多個臟器，故漏診或誤診，以致耽誤患者病情。

2.2 醫(yī)生的責(zé)任心不強也是造成漏診的重要原因，每個醫(yī)生都會說責(zé)任重于泰山，醫(yī)療安全警鐘長鳴，但部分醫(yī)生診斷疾病麻痹大意。1例患者從外院因“鎖骨骨折”轉(zhuǎn)入，護士向醫(yī)生匯報病史，醫(yī)生未檢查患者，直接以“鎖骨骨折”轉(zhuǎn)骨科病房，途中患者呼吸、心跳停止，單純鎖骨骨折是不會立即致命的，但醫(yī)生忽視了其他的復(fù)合傷，復(fù)合傷涉及多個部位和多個臟器。因此損傷范圍廣，傷后引起的全身及局部的創(chuàng)傷反應(yīng)也較強烈、持久，由于創(chuàng)傷廣泛，失血和體液丟失也相應(yīng)增多，休克發(fā)生率高[1]，死亡率高。醫(yī)學(xué)是一門嚴謹?shù)淖匀豢茖W(xué)，需要嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度，正確的思維方式，不能依靠想當(dāng)然主觀臆斷，一個合格的臨床醫(yī)生，需詳細詢問病史，認真查體，結(jié)合輔助檢查，剔除不合理的假想，最終接近疾病的本質(zhì)，否則就非此即彼，勢必導(dǎo)致謬論及錯誤。

2.3 過分依賴影像學(xué)檢查也是造成患者漏診原因，有些骨折因斷端無移位或按照位置關(guān)系原因，骨折線不易顯示，當(dāng)患者有明顯的創(chuàng)傷病史及典型的疼痛，可疑骨折的就需定期復(fù)查拍片，但存在攝片不規(guī)范，尺寸不夠大情況。

2.4 有些患者因某種情況，如酗酒、精神疾患、年齡偏小、無家人陪護或經(jīng)濟條件限制，不聽從醫(yī)生的規(guī)勸，不配合檢查及診治，怕花錢等因素，有意隱瞞病史及癥狀。有些患者害怕疼痛或X線輻射，拒絕搬動檢查，或不能配合提供顯性骨折的良好體征，有些患者為報復(fù)肇事者，提高傷殘級別，故意編造病史。易使醫(yī)生警惕性下降，分散醫(yī)生的注意力和判斷力，引起差錯發(fā)生。

2.5 其他原因 昏迷患者沒有目擊者，無法采集病史，有1例因車禍昏迷患者，頭部腦挫傷，無法提供病史，查體不配合，當(dāng)時患者右下肢腫脹、畸形不明顯，未聞及骨擦音，加之患者肥胖，右側(cè)股骨的縱向叩擊痛無法查出，最后導(dǎo)致右側(cè)股骨骨折漏診，還有1例患者為彝族患者，不會普通話，無法提供病史，與醫(yī)生無法交流，最終導(dǎo)致腰椎壓縮骨折漏診。

3 防范措施

3.1 加強對急診外科基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，在實踐中不斷積累經(jīng)驗，提高急診外科疾患的治療水平，急診醫(yī)學(xué)是一個綜合性學(xué)科，必須有一個較為完善的系統(tǒng)和系統(tǒng)管理體系，才能使其與社會協(xié)調(diào)發(fā)展。作為一個合格的急診外科醫(yī)生，首先必須熟練掌握外科的基本功，基本功包括兩個方面，一是外科基本操作，手術(shù)切開、止血、打結(jié)、縫合、局部麻醉技術(shù)，二是現(xiàn)場急救基本功，包括心肺復(fù)蘇中人工呼吸、胸外按壓、電擊除顫，這些是急診外科醫(yī)生必須熟練掌握的基本技術(shù)，必須刻苦訓(xùn)練，認真實踐，不斷提高。

3.2 理清“急診外科患者”的診療思路，掌握原則，主要有四點：(1)掌握輕重緩急原則，主要是針對成批的患者出現(xiàn)公共衛(wèi)生事件時要掌握的基本原則；(2)掌握分清主次原則，處置單個患者時掌握主要矛盾，不能因小失大，導(dǎo)致救治失敗。創(chuàng)傷患者要問清受傷經(jīng)過、著力點和受力方向，急腹癥要搞清腹痛有無誘因，疼痛的部位及性質(zhì)及特點，有無伴隨癥狀，疾病的演變及發(fā)展經(jīng)過，女性患者問清月經(jīng)史及性生活史；(3)部分患者來勢兇猛，病情危重，需盡早明確診斷，是否存在臟器損傷，輕重程度及有無活動性出血，為患者贏得搶救時間[2-3]；(4)處置中要有全局原則，這是要求醫(yī)生在處置過程中要樹立兩個觀念，一是患者的整體觀念，二是病情變化的發(fā)展觀念，掌握基本程序，主要步驟是一看二問三查四治療。一看內(nèi)容：患者如何入診室(昏迷抬進來、別人扶進來，自己捂?zhèn)??？椿颊咔榫w如何(緊張、漠然、平靜、大呼小叫)。通過這兩看對患者的情況基本了解，決定患者的診治去向(手術(shù)室、搶救室、換藥室、診室、檢查室)，其后的三個內(nèi)容是問、救、檢同時進行。開放傷易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，為了不致遺漏重要傷情，F(xiàn)reeland等建議，急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”，以指導(dǎo)檢查，其意義是，C=Cardiac(心臟 )，R=Respiratory(呼吸 ),A=Abdomen(腹部 ),S=Spine(脊柱 )，H=Head(頭 部 )，P=Pelvis(骨 盆 )，L=Limb(四 肢 )，A=Arleries(動脈)，N=Nerver(神經(jīng))[1]，最后將搶救治療用藥詳細記錄，保存完整醫(yī)療資料，以防發(fā)生醫(yī)療事故時有證據(jù)。

3.3 必要的輔助檢查也至關(guān)重要。對待急診患者，盡快確診，及時搶救治療是很重要的，故如能通過體格檢查確診的就不必行輔助檢查，能通過簡單方式檢查確診的，就不必行復(fù)雜的輔助檢查，如腹部創(chuàng)傷患者可以行腹穿，而不必完全依靠B超或CT，心包填塞的患者不必全做超聲心動檢查，血氣胸的患者不必都拍X線片，有的醫(yī)生過于依靠輔助檢查，無論患者病情輕重，都要進行全面檢查，結(jié)果既浪費了寶貴的搶救時間，又浪費了大量的金錢。這些情況說明兩個問題，一是業(yè)務(wù)不熟練，二是責(zé)任心不強，將擔(dān)子推給他人。體格檢查是主要手段，輔助檢查是輔助手段，分清主次，分清輕重緩急，這就要求急診外科醫(yī)生以簡捷的手段達到確診目的，盡最大努力縮短就診有效治療時間，減少漏診及誤診病例的發(fā)生。

總之，急診外科是一個特殊的服務(wù)窗口，要求急診外科醫(yī)生要有較強的專業(yè)知識，對常見的非專業(yè)疾病要有一定的認識，且能迅速做出診斷和處理，要有較強的忍耐力，對工作的繁忙和很多人的不理解要敞開胸懷，正確對待，要有較強的應(yīng)變協(xié)調(diào)能力，在急、重、?；颊呋颊邤?shù)量多，自己難以處理的情況下，一定要求得其他臨床科室的支援，縮小處理能力與服務(wù)要求的差異，對每一位急診患者都要持有一種認真負責(zé)的態(tài)度，這是對急診外科醫(yī)生心理及生理的挑戰(zhàn)，是作為一名優(yōu)秀的急診外科醫(yī)生必須具備的敬業(yè)精神及奉獻精神。

[1]王一鏜，急診醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京：學(xué)苑出版社，2006:436,440.

[2]謝梁燕，劉重玉.影響院前急救相關(guān)因素分析與對策[J].臨床急診雜志，2009,10(5)：257-258.

[3]海濤，賀炎平.56例多發(fā)傷急診救治體會[J].臨床急診雜志，2010,11(3)：171-172.