賈貴軍，吉宏明，張剛利，胡昌辰，任晉瑞，閆曉鵬

寰樞關(guān)節(jié)脫位是一種嚴(yán)重疾病，常引起延脊髓受壓，導(dǎo)致四肢癱瘓，甚至呼吸肌麻痹而死亡，寰樞椎周圍有許多重要血管和神經(jīng)組織，損傷之有潛在的生命危險(xiǎn)，故該部位產(chǎn)生不穩(wěn)定治療難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。近年來治療手段發(fā)展很快，種類繁多。2006年5月月—2012年5月我院采用經(jīng)后路減壓復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)治療合并寰樞關(guān)節(jié)脫位的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形患者36例，術(shù)后予常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)治療及靜脈輸注參芎注射液，觀察比較兩種治療方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男20例，女16例，年齡13歲～53歲，平均37歲；先天性寰樞關(guān)節(jié)脫位30例，齒狀突發(fā)育異常6例；前路齒狀突磨除術(shù)后癥狀加重頸枕穩(wěn)定性差2例，外傷性所致4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 多有頸部困痛不適，伴短暫頭痛、頭暈，視物不清等癥狀，術(shù)前均有枕頸部疼痛，頸部無力、憋困等癥狀，其中32例伴有延頸髓壓迫癥狀，飲水嗆咳，行走不穩(wěn)，肢體麻木無力，肌張力高，病理征（＋）等。術(shù)前日本矯形協(xié)會(huì)（Japanese Orthopedi Association Score，JOA）評分為（7.51±3.82）分。術(shù)前進(jìn)行頸椎正側(cè)位和過伸過屈位X線和頸椎螺旋CT檢查，并行環(huán)枕區(qū)及上頸椎三維重建，術(shù)后3d內(nèi)戴普通頸托坐起或離床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查頸椎CT以評價(jià)頸椎融合的情況，并進(jìn)行JOA評分及觀察骨愈合情況。

1.3 手術(shù)方法 本組采用行C0（枕骨）～C2椎弓根螺釘－鈦棒內(nèi)固定36例，手術(shù)步驟：采用Summit枕頸固定系統(tǒng)，C2進(jìn)釘點(diǎn)選椎弓根狹部后緣，向頭側(cè)約40°，矢狀位向內(nèi)側(cè)約35°，術(shù)中借用C型臂判斷螺釘位置。Y型板安放于枕外隆突用螺釘固定。脫位復(fù)位，復(fù)位滿意后擰緊螺釘，固定鈦棒。固定節(jié)段植骨，骨塊取自患者自體髂骨，咬為碎骨塊置于鈦棒及撐開的關(guān)節(jié)面之間，以及頸枕融合區(qū)周圍，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。1.4 術(shù)后用藥情況 術(shù)后隨機(jī)分為兩組，每組18例，對照組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)治療（神經(jīng)節(jié)甘酯40mg～60mg）。觀察組術(shù)后3d起靜脈輸注參芎注射液，每次5mL～10mL，每日1次，用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250mL～500mL稀釋。觀察兩組臨床療效。

1.5 療效評價(jià) 隨訪期間，采用三維CT、MRI、JOA評分等評價(jià)每位患者臨床癥狀改善情況，內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性及骨融合愈合時(shí)間長短。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3個(gè)月～28個(gè)月，平均6.63個(gè)月，無脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈損傷及感染，無螺釘－鈦棒松脫、斷裂，術(shù)后癥狀均無加重。術(shù)后復(fù)查頸椎三維薄層CT、三維重建及MRI顯示：固定系統(tǒng)和寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位良好32例，延頸髓形態(tài)改善；復(fù)位不良4例。骨性融合良好34例，欠佳2例。觀察組與對照組JOA評分分別為（11.62±3.23）分和（9.21±2.53）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－5.476，P＜0.01）；CT觀察骨性愈合速度時(shí)間（3.25±1.23）月和（5.25±3.27）月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－4.326，P＜0.01）。

3 討 論

顱頸交界畸形可致顱后窩容積減小和顱頸交界不穩(wěn)定［1，2］，當(dāng)腦脊液在枕大孔周圍流通不暢時(shí)，發(fā)生小腦扁桃體下疝，脊髓空洞［3］，常合并顱底陷入、寰枕融合、頸椎分節(jié)不全及寰樞椎脫位。當(dāng)顱頸交界區(qū)不穩(wěn)定導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)治療，旨在解除神經(jīng)壓迫癥狀，恢復(fù)顱頸交界區(qū)的解剖關(guān)系，使不穩(wěn)定的椎體節(jié)段融合穩(wěn)定［4］。既往 “經(jīng)口齒狀突磨除前減壓”手術(shù)，需行氣管切開術(shù)，手術(shù)切口位于咽后壁，影響術(shù)后患者進(jìn)食，且易引起感染等并發(fā)癥，增加病人痛苦。且該術(shù)式只能起到“前減壓”作用，緩解臨床癥狀，術(shù)后易影響寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，大多需2次手術(shù)行寰枕融合術(shù)［5］。近年來，國內(nèi)外均有報(bào)道寰樞關(guān)節(jié)脫位后路復(fù)位及螺釘－鈦棒內(nèi)固定技術(shù)，總的臨床效果較理想。從生物力學(xué)角度，螺釘固定的力量都強(qiáng)于鋼絲或欽纜等捆綁技術(shù)，當(dāng)由于手術(shù)或外傷等各種原因引起椎板缺如時(shí)，鋼絲或鈦纜捆綁技術(shù)的應(yīng)用受到了限制［5］。寰樞關(guān)節(jié)脫位后路直接復(fù)位及螺釘－鈦棒（板）內(nèi)固定技術(shù)是將傳統(tǒng)的2次手術(shù)1次完成，術(shù)前無需牽引和氣管切開，極大減輕患者痛苦。另外，此類患者多伴小腦扁桃體下疝及脊髓空洞，該術(shù)式無需行扁桃體切除及對空洞進(jìn)行分流，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

寰樞關(guān)節(jié)脫位中醫(yī)臨床上常又被稱為“寰椎關(guān)節(jié)錯(cuò)縫”、“寰椎關(guān)節(jié)紊亂”，屬中醫(yī)“骨錯(cuò)縫，筋出槽”范疇。寰樞關(guān)節(jié)其解剖及功能復(fù)雜：它作為脊柱獨(dú)特的回旋椎，是脊柱中最為靈活的運(yùn)動(dòng)功能單位，協(xié)調(diào)完成頸椎約50% 的旋轉(zhuǎn)功能，極易造成寰樞關(guān)節(jié)的半脫位及脫位［6］。

王吉華等［7］認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)脫位重在補(bǔ)氣，對60例無明顯外傷，以嘔吐、眩暈為主癥，經(jīng)辨證對多有乏力、面色白、舌淡苔白、脈沉弱等氣虛之象的患者予以補(bǔ)氣調(diào)氣湯加減，總有效率為98.3%。覃樹忠等［8］認(rèn)為該病為虛證，予加味天王補(bǔ)心丹，并結(jié)合坐位定點(diǎn)推扳手法治療2個(gè)療程，優(yōu)良率達(dá)到90%。陳秋順［9］從肝、腎、脾入手，以補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣行血立法，芍藥木瓜湯加減，優(yōu)良率達(dá)83.33%。陳興強(qiáng)［10］認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患者多有氣血耗傷，氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通的病機(jī)，予疏筋活血湯加減58例，總有效率治療組為96.6%，且優(yōu)點(diǎn)明顯高于單純手法組。

據(jù)報(bào)道，丹參對心血管系統(tǒng)的作用有：強(qiáng)心，加強(qiáng)心肌收縮力、改善心臟功能，不增加心肌耗氧量；對血管作用：擴(kuò)張冠脈，增加心肌血流量；擴(kuò)張外周血管，血流增加；腦血流量下降；抗血栓形成；提高纖溶酶活性；延長出、凝血時(shí)間；抑制血小板聚集；改善血液流變學(xué)特性；改善微循環(huán)。促進(jìn)組織的修復(fù)與再生作用：促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，肉芽形成比較成熟。局部淤血減輕、血液循環(huán)改善，愈合時(shí)間縮短，成骨愈合時(shí)間縮短。川芎嗪有對抗腎上腺素和氯化鉀引起家兔離體動(dòng)脈收縮的作用。能明顯增加冠脈流量，降低動(dòng)脈壓及冠脈阻力?？赏ㄟ^血腦屏障，川芎嗪可能通過抑制血小板聚集而阻止動(dòng)脈血栓的形成，有直接擴(kuò)血管作用。復(fù)位良好病例中應(yīng)用參芎注射液與手術(shù)后常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)治療組比較，臨床癥狀改善程度JOA評分及CT觀察骨性愈合速度平均時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

頸椎椎弓根、側(cè)塊螺釘植入技術(shù)操作簡單、易于掌握，有廣闊應(yīng)用前景，其安全性也得到了大家的認(rèn)可。中藥補(bǔ)肝腎、益氣血、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，與手術(shù)治療有疊加效應(yīng)；對代償性修復(fù)過程中形成的粘連、瘢痕、攣縮的病理組織對周圍血管神經(jīng)的壓迫有積極治療作用，有利于重建脊柱力學(xué)平衡。根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，是提高療效的重要保證。

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