陳慧珍 郭潤麗

河北省石家莊市井陘縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北井陘 050300

異位妊娠75例臨床分析

陳慧珍 郭潤麗

河北省石家莊市井陘縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北井陘 050300

目的了解目前異位妊娠的發(fā)病原因及特點與治療方案的個體化。 方法 回顧分析2009年11月～2011年11月兩年間發(fā)生的各類異位妊娠的臨床資料共75例，常見輸卵管妊娠及少見部位異位妊娠（卵巢、腹腔、輸卵管間質(zhì)部、宮角、宮頸及瘢痕部位）。 結(jié)果 根據(jù)異位妊娠的特點，選擇腹腔鏡手術(shù)又分為根治性及保守性手術(shù)，少見部位妊娠常采用藥物及手術(shù)綜合治療，為個體化治療。結(jié)論 因異位妊娠系多發(fā)病，及少見部位妊娠的特殊性，應(yīng)根據(jù)其特點選擇術(shù)式及治療方案并預(yù)防并發(fā)癥。

異位妊娠；少見部位異位妊娠；個體化治療；原因

異位妊娠為婦科常見病，近年來，臨床上異位妊娠發(fā)生率有不斷增加的趨勢。部分患者在就診時病情已很危重，并且少見部位異位妊娠（包括卵巢、腹腔、輸卵管間質(zhì)部、宮角、宮頸及瘢痕部位）因發(fā)病部位特殊，其種類多且少見，極易誤診?，F(xiàn)將本院2年收治的異位妊娠75例分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年11月～2011年11月共收治異位妊娠75例，年齡20～44歲，平均年齡32歲，其中69例為經(jīng)產(chǎn)婦，6例為未產(chǎn)婦，所有病例主要臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血，血HCG陽性，B超提示有盆腔積液及不規(guī)則包塊。少見部位異位妊娠如瘢痕部位及宮頸妊娠又有其特殊性。

1.2 術(shù)中所見及處理方式

本組病例均經(jīng)手術(shù)治療。75例異位妊娠患者中，4例因入院時出現(xiàn)休克，行急診開腹手術(shù)，切除患側(cè)輸卵管，47例輸卵管異位妊娠行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù) （無生育要求），14例有生育要求者行輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)中12例同時有廣泛盆腔粘連，行粘連松解術(shù)，4例另側(cè)輸卵管傘端閉鎖，行傘端造口術(shù)。少見部位異位妊娠，其中1例宮頸妊娠，B超確定孕囊著床于宮頸管內(nèi)，給予米非司酮口服及MTX肌注及超聲引導(dǎo)下經(jīng)宮頸注入孕囊內(nèi)MTX治療[1]，待HCG下降，B超監(jiān)測孕囊內(nèi)胎芽萎縮及心管搏動消失后，行宮腔鏡下診刮術(shù)，術(shù)后病理證實為胎盤組織。2例子宮瘢痕部位妊娠，1例在外院診斷為早孕及不全流產(chǎn)行3次清宮術(shù)，并出現(xiàn)大出血，轉(zhuǎn)入我院確診為子宮瘢痕部位妊娠，給予替加氟殺胚治療后，行宮腔鏡檢查，宮腔及頸管均未見異常，轉(zhuǎn)開腹行瘢痕部位妊娠物清掃，保留子宮[2]。另1例誤診為早孕，給予藥物流產(chǎn)，出現(xiàn)出血多，在門診給予清宮術(shù)，術(shù)時出血多，給予宮腔紗布填塞，急收入院輸血，并行子宮動脈栓塞術(shù)止血，加用MTX治療，保留子宮成功。1例輸卵管間質(zhì)部妊娠，術(shù)前誤診為輸卵管妊娠，間質(zhì)部血運豐富，腹腔鏡下見子宮一角明顯突出，表面充血，紫藍色，在患側(cè)圓韌帶外側(cè)有破裂口，行取胚后并縫合止血。1例腹腔妊娠，腹腔鏡下見子宮直腸窩處有紫藍色包塊，給予清掃，子宮及雙側(cè)附件未見異常。1例卵巢妊娠，腹腔鏡下行患側(cè)卵巢楔形切除術(shù)。

2 結(jié)果

75例手術(shù)后均痊愈。輸卵管妊娠術(shù)前均能確診。少見部位異位妊娠常被誤診，2例子宮瘢痕部位妊娠均在入院前誤診為早孕給予人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)，導(dǎo)致患者出血多，未能及時治療，入院后宮腔紗布填塞及子宮動脈栓塞術(shù)甚至切除子宮。腹腔妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠常誤診為輸卵管妊娠，宮頸妊娠得到及時診斷及治療，避免了患者切除子宮。

3 討論

3.1 異位妊娠發(fā)病機制及發(fā)生率

正常輸卵管運輸功能依賴輸卵管平滑肌和黏膜細胞纖毛的正?；顒樱耘怕押笫艽圃屑に氐淖饔?，輸卵管收縮強度增大，大量纖毛的擺動使傘端拾到的卵子逐漸運動到壺腹部。凡種種原因推遲或阻止孕卵到達子宮的運行，或受精卵運行過快或過慢均可發(fā)生異位妊娠。異位妊娠約有94.73%發(fā)生在輸卵管，主要為壺腹部，其次為峽部。少見部位異位妊娠是由于孕卵在輸卵管運行受阻或外游，在少見部位著床發(fā)育而致。其中發(fā)生率根據(jù)報道占同期異位妊娠4.85% ～10.11%不等。

3.2 與異位妊娠發(fā)病的相關(guān)因素

3.2.1 炎癥是引起異位妊娠的主要原因[3]。盆腔炎可造成輸卵管黏膜破壞和輸卵管周圍炎，結(jié)果引起輸卵管周圍粘連，輸卵管扭轉(zhuǎn)，管腔狹窄，管壁肌肉蠕動減弱，造成輸卵管通而不暢，從而影響孕卵自輸卵管向?qū)m腔的正常運行，導(dǎo)致應(yīng)該著床的桑葚胚胎阻滯在宮腔以外的部位著床，發(fā)生異位妊娠。在研究中有12例術(shù)中有盆腔嚴重粘連，同時4例伴有對側(cè)輸卵管傘端閉鎖，在腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切除術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)及對側(cè)輸卵管傘端造口術(shù)。

3.2.2 人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及引產(chǎn)等，均是異位妊娠的危險因素。2例子宮瘢痕妊娠及1例宮頸妊娠均為剖宮產(chǎn)史患者。近年來，性生活年齡明顯年輕化，未婚先孕致人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)者增多，性生活頻繁及性傳播疾病等，致機體受到外來因素的破壞，致病菌上行至輸卵管引起輸卵管炎或盆腔炎，阻止孕卵著床而發(fā)生異位妊娠。

3.3 腹腔鏡在輸卵管妊娠中的臨床應(yīng)用

腹腔鏡在輸卵管妊娠中的應(yīng)用迅速發(fā)展，使輸卵管妊娠由創(chuàng)傷較大的剖腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)化，目前已經(jīng)成為輸卵管妊娠最受歡迎的首選治療方案。所采取的手術(shù)方式也不同，輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù)可分為根治性手術(shù)和保守性手術(shù)[4]，根治性手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管，適用于不需要保留生育功能者、輸卵管妊娠破口較大、出血量多、生命體征處于危險狀態(tài)者；保守性手術(shù)適用于未生育者、一側(cè)輸卵管已切除者、要求保留生育功能者。輸卵管間質(zhì)部妊娠不宜行保守治療；壺腹部、傘端妊娠者可做保守性手術(shù)，峽部妊娠也可做保守性手術(shù)。

保守手術(shù)中在鏡下切開輸卵管妊娠部漿膜長度1～2cm，輸卵管切開后妊娠物自動向切口外排出，或取胚后，仍舊確認無絨毛組織殘留后，采用雙極電凝鉗凝固切緣出血點止血，切口不縫合，術(shù)中應(yīng)避免對輸卵管黏膜進行過多的凝固止血的操作，以免導(dǎo)致輸卵管功能喪失[5]。

3.4 腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠的預(yù)防和治療問題

輸卵管妊娠的保守性手術(shù)日益增多，其最常見的并發(fā)癥就是持續(xù)性輸卵管妊娠，報道為3%～20%，因為輸卵管妊娠種植在輸卵管管腔內(nèi)的胚囊很快侵入固有層和肌層而成為腔外種植，常常不能完全清除所有已侵入的滋養(yǎng)細胞。為預(yù)防術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生，我們均采用術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用MTX治療，主要機制是抑制細胞型滋養(yǎng)細胞的增殖，進而影響中間型及合體滋養(yǎng)細胞的形成。具體治療方法是術(shù)中輸卵管保守手術(shù)止血完畢后，于輸卵管系膜近輸卵管妊娠處注入MTX 50mg，或術(shù)后給予肌注MTX（劑量按1mg/kg），術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血β-HCG水平，無一例發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠。

3.5 特殊部位妊娠綜合治療的探討

由于宮腔炎癥、刮宮、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜炎癥或粘連，特殊部位妊娠的發(fā)生率在增高，易漏診或誤診，如不能及時診斷正確處理，可引起致命性大出血危及生命。我們采用綜合治療及個體化治療，最后取得了滿意的療效。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率升高，其發(fā)病率增高，已有多例報道，在刮宮術(shù)中易大出血或術(shù)后出血不止，子宮可增大或峽部明顯膨大，HCG可增高，B超顯示為子宮增大，內(nèi)膜增厚，回聲均勻，子宮前壁峽部厚，手術(shù)瘢痕處血流豐富，阻力指數(shù)（RI）＜0.5，局部可見不均質(zhì)回聲，偶可見子宮壁手術(shù)瘢痕處有變形胚囊，甚至可見原始心管搏動及胎芽。由于對該病的認識不足，患者入院前已在外院刮宮出現(xiàn)反復(fù)出血或出血不止。首先需予以止血，可行子宮動脈栓塞控制住出血后，用Fu或MTX保守治療，血HCG持續(xù)下降，再行手術(shù)治療。根據(jù)妊娠物在子宮瘢痕處種植部位的不同，選擇不同的治療方法。宮腔鏡可觀察整個子宮腔，當妊娠囊向?qū)m腔方向生長時，可選擇宮腔鏡治療，將妊娠物與宮壁分離，然后電凝創(chuàng)面達到止血目的。開腹或腹腔鏡病灶切除則適合瘢痕處妊娠物的深部種植，尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱生長延伸時，手術(shù)能成功切除妊娠組織，縫合修補子宮缺損，最終保留了患者的生育功能[6]。

宮頸妊娠的治療與子宮瘢痕部位妊娠相似，首先采取藥物保守治療（MTX），采用肌注或?qū)m頸注射，待血HCG下降后，可行宮腔鏡下刮宮術(shù)。

隨著腹腔鏡縫合技術(shù)的提高，在凝止血方面起到了關(guān)鍵作用。在宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠中，此處為子宮血管和卵巢血管匯集區(qū)，血運豐富，一旦破裂，情況緊急，出血多而急，術(shù)中切除病灶后立即行縫合止血，并局部注入MTX。

綜上所述，異位妊娠的增加與盆腔炎、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等有明顯的相關(guān)性。近年來，國內(nèi)外報道異位妊娠發(fā)生率有上升趨勢，是婦科急腹癥常見病。由于診斷和治療技術(shù)的進步，尤其是高敏感度的放射免疫測定血HCG和B型超聲的普及，在異位妊娠發(fā)生嚴重出血之前就能診斷，從而得到及時診治。腹腔鏡技術(shù)用于異位妊娠診斷和治療已日益普及，腹腔鏡可詳細觀察異位妊娠的部位和周圍臟器的關(guān)系及粘連狀態(tài)，同時行手術(shù)治療。但在特殊部位妊娠的病例，如宮頸妊娠及子宮瘢痕部位妊娠，常難以在早期做出正確診斷，易誤診而延誤治療時機，甚至錯誤的治療危及患者生命。現(xiàn)在隨著發(fā)病人數(shù)增多，治療經(jīng)驗的豐富，臨床醫(yī)師認識的提高，超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，對不同患者采用個性化治療方面積累了相關(guān)經(jīng)驗。在我們的治療后，患者均痊愈出院。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1451.

[2]段麗君，田瑜，陳菲.宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮肌壁間妊娠2例[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，26（8）：485.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：105.

[4]施永鵬.腹腔鏡手術(shù)在婦科急性腹痛診治中的作用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：586.

[5]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：401-402.

[6]高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（8）：632.

Clinical analysis of 75cases with ectopic pregnancy

CHEN Huizhen GUO RunliObstetrics and Gynecology Department,the Hospital of Jingxing County in Shijiazhuang City of Hebei Province,Jingxing 050300,China

ObjectiveTo know about the causes and characteristics of ectopic pregnancy and find out different therapeutic plans for individuals.MethodsA retrospective analyze altogether 75cases from different kinds of ectopic pregnancy were did between the year 2009and 2011,including common tubal pregnancy and rare ectopic pregnancy(the sep in the study included cornual pregnancy,interstitial tubal pregnancy,varian pregnancy,cervical pregnancy,abdominal pregnancy and rudimentary horn of uterus pregnancy).ResultsAccording to the characteristics of ectopic pregnancy we choose laparoscopic surgery which included radical surgery and conservative surgery and using medication and comprehensive therapy after operation when it came to rare pregnancy,described above was called individual treatment.ConclusionBecause ectopic pregnancy belongs to frequently-occurring disease and owns the particularity of pregnancy of rare locations,we should choose proper operative patterns and treatment plans and in the meanwhile we should prevent postoperative complications.

Ectopic pregnancy;Ectopic pregnancy of rare location;Individual treatment;Causes

R714.22

A

1674-4721（2012）09（a）-0025-02

2012-07-09 本文編輯：馬 雙）