彭泳輝

湖南省雙峰縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖南雙峰 417700

基層醫(yī)院診治宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的體會

彭泳輝

湖南省雙峰縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖南雙峰 417700

目的 探討在基層醫(yī)院宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的診療方法。 方法 對本院收治的6例宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果6例宮內(nèi)外同時(shí)妊娠患者術(shù)前均采用陰道超聲確診，開腹手術(shù)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)后，5例繼續(xù)妊娠。 結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查，有利于宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的早期診斷，在基層醫(yī)院，開腹行輸卵管切除術(shù)是其有效的治療方法。

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠；異位妊娠；輸卵管切除術(shù)；基層醫(yī)院

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指2個(gè)或多個(gè)胚胎在子宮腔內(nèi)及腔外部位同時(shí)發(fā)育，其中，至少1個(gè)屬于宮內(nèi)妊娠，其余為異位妊娠。HP曾經(jīng)是一種罕見的疾病，隨著性傳播疾病的蔓延、促排卵藥物及輔助生育技術(shù)的開展，其發(fā)生率有所上升。筆者對本院收治的6例HP病例進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院收治的6例宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。選取2007年8月～2010年8月本院收治宮內(nèi)外同時(shí)妊娠患者6例。年齡25～34歲。其中，原發(fā)性不孕1例，繼發(fā)性不孕5例；自然妊娠1例，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后妊娠5例；既往異位妊娠病史2例，有盆腔炎病史4例。

1.2 診斷方法

使用日本ALOKA-5000型彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz。檢查前囑患者排空小便，按照陰道超聲檢查常規(guī)操作。檢查前探頭先涂上藕合劑，再套上無菌乳膠套，緩慢伸入陰道做縱描、斜多方位檢查，清晰顯示子宮內(nèi)膜后，應(yīng)用多普勒技術(shù)，測量內(nèi)膜局限性血流頻譜并記錄血流參數(shù)。觀察子宮、孕囊大小、孕囊內(nèi)有無胚芽、心管搏動情況及卵黃囊，重點(diǎn)檢測孕囊周邊的滋養(yǎng)動脈血流流速和血流阻力指數(shù)，并進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

患者均于孕6～8周確診，其中，5例首發(fā)癥狀為不同程度的腹痛伴不規(guī)則陰道流血，1例無明顯癥狀；1例陰道B超提示宮內(nèi)單活胎，宮旁見混合回聲包塊，內(nèi)見孕囊及胎心搏動；3例陰道B超提示子宮內(nèi)單活胎，子宮旁見包塊，內(nèi)未見孕囊及胎心搏動；1例陰道B超提示子宮內(nèi)單活胎，子宮旁未見明顯包塊，子宮直腸窩大量積液，陰道后穹隆穿刺出不凝血；1例陰道B超提示子宮內(nèi)單活胎，雙附件區(qū)未見明顯異常。

2.2 治療及預(yù)后

本組研究中，6例患者均行開腹手術(shù)治療，其中，4例證實(shí)為輸卵管壺腹部妊娠，2例為輸卵管峽部妊娠。術(shù)中切除患側(cè)輸卵管，術(shù)后病檢回報(bào)符合輸卵管妊娠。術(shù)后予黃體酮保胎，1例因胚胎停育行清宮術(shù)，5例宮內(nèi)妊娠繼續(xù)，其中，足月分娩3例，2例晚期流產(chǎn)分別為16周妊娠和18周妊娠。繼續(xù)妊娠率為83.33%，分娩率為60.00%。

3 討論

HP是一種特殊的多胎妊娠，是宮內(nèi)妊娠和異位妊娠同時(shí)存在的一種病理性妊娠疾病。在自然受孕中發(fā)生率很低，約為1︰3 000[1]。近年來，隨著臨床促排卵治療和輔助生殖技術(shù)的采用，其發(fā)生率增加。本研究中，6例HP中有1例為促排卵藥物治療后自然妊娠，余5例均為IVF-ET后妊娠。HP分為異期復(fù)合妊娠和同期復(fù)合妊娠2種類型。（1）異期復(fù)合妊娠：受精卵在宮內(nèi)著床以后，HCG使卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育并排卵，精子通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進(jìn)入輸卵管而受精。由于孕期輸卵管蠕動減少，受精卵著床于輸卵管，造成宮內(nèi)外異期復(fù)合妊娠。（2）同期復(fù)合妊娠：同時(shí)排出2個(gè)卵子分別受精，或卵子受精后分裂成2個(gè)獨(dú)立的分裂球，分別著床于宮內(nèi)和宮外[2]。IVF-ET后HP一般為同期復(fù)合妊娠。

3.1 發(fā)病因素

盆腔感染史、流產(chǎn)史、腹部手術(shù)史（尤其是輸卵管手術(shù)史）、性傳播疾病、放置宮內(nèi)節(jié)育器等，均可引起輸卵管解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的損害，導(dǎo)致輸卵管管腔狹窄、上皮受損、纖毛脫落、黏膜皺縮黏連、管壁肌肉蠕動減弱，影響受精卵的運(yùn)行。胚胎在著床前，于子宮腔中處于游走狀態(tài)。在子宮壁收縮、輸卵管纖毛運(yùn)動、流體力學(xué)等作用下，有可能重新游走到輸卵管內(nèi)。大多數(shù)胚胎會自動移回子宮腔內(nèi)，由于輸卵管或盆腔慢性炎癥所致的病理改變，部分胚胎不能如期返回子宮腔，在子宮腔外繼續(xù)發(fā)育，則形成異位妊娠。本組病例中，所有6例患者均有不同程度輸卵管炎性改變。有研究指出，IVF-ET后的HP還可能與胚胎移植技術(shù)有關(guān)。如：移植管類型、導(dǎo)管插入深度、注入壓力、注入時(shí)培養(yǎng)液的量等，注射壓力太大、液體量過多、移植管頂端太靠近子宮底部均是危險(xiǎn)因素[3]。最近有報(bào)道，促排卵藥物使用后改變了雌孕激素的比例，從而影響輸卵管功能，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生[4]。

3.2 早期診斷

HP臨床比較少見，又兼有宮內(nèi)妊娠和宮外孕的特點(diǎn)，早期診斷較困難。尤其是不典型的病例，當(dāng)首次B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊后，容易忽略可能同時(shí)存在異位妊娠。有學(xué)者指出HP四聯(lián)癥：下腹痛、腹膜刺激征、附件包塊、子宮增大[5]。腹痛是HP最主要的癥狀，其次是陰道流血。因存在宮內(nèi)妊娠以及IVF-ET后使用大量黃體支持藥物，患者血β-HCG也會成倍升高，連續(xù)定量測量血β-HCG無助于提高診斷的準(zhǔn)確性。目前最有效的方法就是B超檢查，尤其是經(jīng)陰道B超檢查。在診斷宮內(nèi)妊娠時(shí)，發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有妊娠囊及胎心搏動即可明確診斷。本研究資料顯示，5例患者同時(shí)兼有腹痛及陰道流血的表現(xiàn)，4例陰道B超提示宮內(nèi)妊娠的同時(shí)，子宮旁發(fā)現(xiàn)混合回聲包塊。但由于促排卵后患者卵巢體積偏大，取卵術(shù)后黃素化囊腫及血腫形成、盆腔內(nèi)多有不同程度的積液等因素，都會影響陰道B超對附件區(qū)的觀察。對于有下腹痛及反復(fù)陰道流血的患者應(yīng)詳細(xì)重復(fù)陰道B超檢查，在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)可疑異常包塊時(shí)，應(yīng)高度警惕HP的存在。

3.3 治療方法

HP一旦診斷明確，應(yīng)立即進(jìn)行處理。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和發(fā)生的部位，與患者及其家屬溝通后，決定不同的處理方式。目前，治療HP手法方式主要有開腹手術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[6]、B超引導(dǎo)下子宮外孕囊穿刺。3種方式各有利弊：開腹手術(shù)操作相對簡便，可以更好的縫合和迅速止血，但因手術(shù)中對子宮造成擠壓和牽拉，容易誘發(fā)流產(chǎn)。腹腔鏡操作具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，防止術(shù)后發(fā)生黏連，用藥量少等優(yōu)點(diǎn)，但是IVF-ET患者經(jīng)過促排卵治療后的卵巢體積大、易出血，患者本身存在盆腔黏連等因素，使腹腔鏡操作困難。因此，在基層醫(yī)院由于腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的限制，對于HP患者筆者主張行開腹手術(shù)治療。手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，動作輕柔，盡量減少對子宮的刺激，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后積極保胎治療。本文分析發(fā)現(xiàn)，6例手術(shù)患者中，有5例術(shù)后宮內(nèi)妊娠繼續(xù)維持，3例足月分娩，顯示手術(shù)效果滿意。最近有研究指出，懸吊式腹腔鏡下，用冷器械處理異位妊娠，術(shù)后予以保胎后宮內(nèi)胎兒成功分娩，為腹腔鏡治療HP提供了新的路徑[7]。近年來，B超引導(dǎo)下宮外孕囊減滅術(shù)得到開展[8]。這是在子宮內(nèi)選擇性胚胎減滅術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，可經(jīng)陰道穿刺胎心或注射氯化鉀或高滲葡萄糖殺死子宮外胚胎，對子宮內(nèi)胚胎影響小，并發(fā)癥是輸卵管破裂、治療失敗、血腫形成、感染等。因其對操作技術(shù)和設(shè)備要求高，目前在基層醫(yī)院尚難推廣，僅在有條件的醫(yī)院開展。

總之，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)病率逐漸提高，目前仍缺乏特異的診斷手段。對B超提示宮內(nèi)活胎伴腹痛及陰道流血的患者應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，爭取早期明確診斷，而經(jīng)陰道彩色超聲檢查是目前實(shí)用的診斷方法。選擇合適的治療方式，術(shù)后加強(qiáng)保胎，多可獲得滿意臨床結(jié)局。

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Experience of diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy in primary hospital

PENG Yonghui
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Maternal and Child Health Hospital of Shuangfeng County in Hu'nan Province,Shuangfeng 417700,China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy(HP)in primary hospital.Methods The clinical datas of 6 patients with HP in our hospital were retrospectively analysed.Results six cases of heterotopic pregnancy patients were diagnosed by transvaginal ultrasound,5 cases of patients who underwent salpingectomy after laparotomy continued to pregnancy.Conclusion Transvaginal ultrasonography(TVS)is helpful for early diagnosis of HP in primary hospital,and salpingectomy with laparotomy is an effective treatment for HP.

Heterotopic pregnancy(HP);Ectopic pregnancy(EP);Salpingectomy;Primary hospital

R714.22

B

1674-4721（2012）09（a）-0191-02

彭泳輝（1976-），女，湖南雙峰人，湖南省雙峰縣婦幼保健院婦產(chǎn)科主任，院長助理。

2012-06-11 本文編輯：袁 成）