劉文廣 王耀恒 劉飛宇 洪彥科

大咯血是呼吸內科經常遇到的急癥之一，內科常規(guī)止血治療常常難以奏效，因反復大咯血可并發(fā)窒息和失血性休克，病死率高達50%以上。1974年Remy[1]首先采用支氣管動脈栓塞術（Bronchial artery embolization，BAE）治療大咯血獲得成功，先后治療104例咯血患者，均獲得滿意效果。該技術的開展為大咯血的治療提供了一種新的方法，降低了大咯血的病死率?，F(xiàn)將本院從2008年9月-2010年12月應用支氣管動脈栓塞治療46例大咯血患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例46例，男37例，女9例，年齡22～79歲，平均年齡57.6歲。支氣管擴張22例，肺結核11例，肺血管畸形5例，肺癌3例，原因不明5例。所有患者術前經內科常規(guī)止血治療無效，24 h咯血在500～1500 ml。

1.2 方法 術前準備：術前詳細詢問病史，行胸部CT、血常規(guī)、凝血常規(guī)及其肝腎功能檢查，造影劑過敏試驗。操作方法：患者平臥手術臺，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，在右腹股溝韌帶下1～2 cm，股動脈搏動最強處以2%利多卡因局麻后，作3～5 mm皮膚切口，采用改良Seldinger技術穿刺右股動脈，選用4F的Cobro導管在導絲配合下插管，結合病變部位插管至相應支氣管動脈、肋間動脈、胸廓內動脈、膈動脈造影，找到病變血管后，行超選擇性插管。如普通導管不能超選則選用微導管，在栓塞治療前再次推注造影劑核對導管位置，證實造影無返流，脊髓動脈無顯影后。透視下經導管推注適量明膠海綿或PVA顆粒栓塞出血血管，再次造影證實栓塞成功后，留置導管于主動脈弓內觀察20～30 min，患者無再咯血，拔管加壓包扎穿刺部位，患者平臥返回病房。術后處理：患者術后平臥24 h，術側下肢制動6～8 h，穿刺部位用1 kg沙袋壓迫4～6 h。注意穿刺點是否滲血及足背動脈搏動情況，密切觀察血壓、脈搏及有無誤栓表現(xiàn)，常規(guī)應用止血藥及抗感染藥物，給予適量利尿劑加速造影劑排泄，吸氧，保持呼吸道通暢。

2 結果

支氣管動脈栓塞治療后24例（52.17%）即刻咯血停止；15例（32.61%）咯血顯著減少，僅咳少量暗紅色血痰，咳血量約10～20 ml/d，3 d內咯血停止；共計治療顯效39例（84.78%）。7例（15.22%）治療無效，其中2例（4.35%）死亡，5例轉外科治療。死亡原因為窒息1例，失血性休克1例。7例治療無效患者中肺結核2例，支氣管擴張2例，病因不明2例，肺血管畸形1例?；颊唠S訪1～2年中，其中2例復發(fā)。1例病因不明咯血患者10個月后復發(fā)，1例支氣管擴張患者21個月后復發(fā)，均再次行支氣管動脈栓塞治療效果滿意。

術后4例患者出現(xiàn)輕度胸悶、胸痛，數(shù)天后自行緩解；1例患者發(fā)生腹股溝穿刺部位皮下淤血，熱敷后消退；1例出現(xiàn)頑固性呃逆，給予654-2、氯丙嗪對癥處理無效，經針灸治療后呃逆消失；1例出現(xiàn)急性尿潴留，留置尿管2 d后拔除導尿管，以后未見排尿困難；1例術后出現(xiàn)一過性醬油色尿液約200 ml，查尿常規(guī)、腎功能正常。

3 討論

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經口腔咳出。大咯血定義為24 h咯血大于500 ml（或一次咯血300～500 ml；有人認為一次咯血大于100 ml即為大咯血），引起大咯血的病因常為支氣管擴張、肺結核[2]。大咯血的內科治療首選有“內科止血鉗”之稱的垂體后葉素，但是保守治療的病死率高達50%以上。外科開胸手術創(chuàng)傷大，且受多種條件限制，部分患者無法行手術治療。1974年Remy首先采用支氣管動脈栓塞治療大咯血獲得成功，1983年國內顧正明等[3]首次發(fā)表用支氣管動脈栓塞治療大咯血的文章。此后這一技術得到不斷發(fā)展和完善，使支氣管動脈栓塞術治療大咯血成為臨床常用的治療手段。支氣管動脈栓塞術的適應證為：（1）急性大咯血不具備手術條件者；（2）反復大咯血，內科治療無效，不宜手術或拒絕手術者；（3）手術后再次咯血者；（4）不明原因的反復咯血者。禁忌證為：（1）嚴重肺動脈狹窄或閉塞的先天性心臟病患者；（2）支氣管動脈與脊髓動脈有吻合支，栓塞可能引起脊髓損傷致截癱者；（3）碘過敏者；（4）一般情況較差，有嚴重心、肝或腎功能衰竭，或有嚴重出血傾向者[4]。

近年國內王平等[5]報道超選擇性支氣管動脈栓塞術治療大咯血的有效率為83.3%，復發(fā)率為16.7%。本組治療顯效39例（84.78%），無效7例（15.22%），與其較為接近。支氣管動脈栓塞治療無效或咯血復發(fā)主要原因為：肺為雙重血供，支氣管動脈栓塞不能控制肺動脈出血；基礎病變廣泛，參與供血的血管變異，側支循環(huán)較多；原有病變進展，出現(xiàn)新的出血灶或側支循環(huán)形成；栓塞劑的選擇[6]。段峰、劉鳳永等[7-8]報道大咯血介入失敗的原因有：栓塞的支氣管動脈再通參與病變供血；栓塞的支氣管動脈外第2、3支支氣管動脈參與病灶供血；找到其他側支血管（胸廓內動脈、胸廓外動脈、甲狀頸干、膈下動脈、肋間動脈、胸主動脈縱隔支等）參與供血。故完全徹底的栓塞所有參與病灶供血的血管，積極治療原發(fā)病，可以有效地提高支氣管動脈栓塞治療大咯血的成功率。本組患者治療無效7例，其中肺結核2例，支氣管擴張2例，病因不明2例，肺血管畸形1例。隨訪患者2年中，其中2例復發(fā)，1例病因不明咯血患者，1例支氣管擴張。本組治療無效的2例肺結核患者胸膜增厚明顯，可能與側支血管參與供血導致介入治療失敗。其他5例可能與肺動脈出血或參與供血的血管變異，側支循環(huán)較多有關。本組2例復發(fā)患者，1例病因不明患者再次咯血，其原因亦不清楚；1例支氣管擴張患者再次大咯血與感染未控制有關，該患者雙肺支氣管擴張病變范圍廣泛，無法外科手術治療。2例復發(fā)患者均再次行支氣管動脈栓塞治療效果滿意。本組11例肺結核患者，經支氣管動脈栓塞治療后，除2例無效外，9例有效且隨訪未見咯血復發(fā)，與有效抗結核治療有關。而Anuradha C等[9]報道肺結核并致死性大咯血患者，2周內咯血控制率為93%，2年時僅為39%。Kalva S P[10]報道支氣管動脈栓塞術治療大咯血的即刻止血率超過75%，然而對肺部疾病進展的患者，長期復發(fā)是較普遍的。由此可見，支氣管動脈栓塞術是搶救大咯血的一種有效手段，為原發(fā)病的治療贏得時間。要防止長期反復咯血的最有效方法是對原發(fā)病積極有效的治療。

支氣管動脈栓塞術的常見并發(fā)癥為胸悶、胸痛、低熱及吞咽疼痛，一般癥狀較輕，短期內可自行緩解，嚴重者可對癥處理。脊髓損傷為最嚴重并發(fā)癥，常于術后數(shù)小時開始出現(xiàn)程度不等的橫斷性脊髓損傷癥狀，呈Brown-Sequard綜合征或完全截癱、感覺障礙、尿潴留，5～6 d發(fā)展到高峰，絕大多數(shù)患者能在數(shù)天到2個月內完全或部分恢復。其原因為造影劑或栓塞劑反流進入脊髓動脈導致脊髓血供被阻斷所致。應盡早發(fā)現(xiàn)，采取必要治療措施，包括使用脫水劑和糖皮質激素有助于恢復和減輕病情。其他少見并發(fā)癥尚有肋間皮膚壞死、食管氣管瘺及支氣管壞死、出血等，多為誤栓所致[3-4]。本組患者4例患者術后出現(xiàn)輕度胸悶、胸痛，數(shù)天后自行緩解。1例患者發(fā)生腹股溝穿刺部位皮下淤血，熱敷后消退。1例出現(xiàn)頑固性呃逆，考慮為栓塞膈下動脈致膈肌缺血損傷所致，第1、2 d給予藥物治療無效，3 d后經針灸治療呃逆消失。1例出現(xiàn)急性尿潴留，留置尿管2 d后拔除導尿管，以后未見排尿困難、感覺障礙等，考慮少許栓塞劑反流進入脊髓動脈導致輕度脊髓損傷；1例術后出現(xiàn)一過性醬油色尿液約200 ml，查尿常規(guī)、腎功能正常，原因不明。本組患者并發(fā)癥均較輕，多在3～5 d后癥狀消失。

本研究結果表明，支氣管動脈栓塞治療大咯血安全、有效、微創(chuàng)。為常規(guī)內科止血無效，無外科手術指征的患者提供了一種較好的治療手段。

[1]Remy J，Voisin C，Dupuis C，et al.Treatmen of hemoptysis by embolization of the systemic circulation[J].Ann Radiol （Paris），1974，17（1）:5-16.

[2]中華醫(yī)學會.臨床診療指南呼吸病學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:166-167.

[3]顧正明，洪應中.選擇性支氣管動脈造影和插管術及其臨床應用[J].國外醫(yī)學：臨床放射學分冊，1983，1（1）:10-13.

[4]劉忠令，李強.呼吸疾病介入診療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003:87-89.

[5]王平，梁志欣，方向群，等.超選擇性支氣管動脈栓塞術在大咯血治療中的應用[J].軍醫(yī)進修學院學報，2008，29（3）:176-177.

[6]李建軍，翟仁友，戴定可，等.支氣管動脈栓塞術治療咯血的療效分析[J].介入放射學雜志，2007，16（1）:21-23.

[7]段峰，王茂強，劉鳳永，等.大咯血介入治療失敗的原因分析及處理[J].介入放射學雜志，2010，19（1）:12-15.

[8]劉鳳永，段峰，王茂強，等.支氣管動脈栓塞術治療支氣管擴張大咯血失敗原因之一：膈下動脈參與供血[J].介入放射學雜志，2008，17（2）:88-91.

[9]Anuradha C，Shyamkumar N K，Vinu M，et al.Outcomes of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis due to tuberculosis and post-tuberculosis sequelae[J].Diagn Interv Radiol，2012，18（1）:96-101.

[10]Kalva S P.Bronchial artery embolization[J].Tech Vasc Interv Radiol，2009，12（2）:130-138.