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硬腦膜環(huán)形并垂直網(wǎng)狀切開在去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用

2012-01-29 17:20田偉王壯志孫平平徐承香邢躍萍
中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2012年31期
關(guān)鍵詞:挫裂傷網(wǎng)狀硬膜

田偉 王壯志 孫平平 徐承香 邢躍萍

去骨瓣減壓是重度顱腦損傷常用的治療措施,如何處理硬腦膜又是整個(gè)手術(shù)中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié),大家探討也最多,本科自2009年1月-2011年10月有94例患者在去骨瓣減壓術(shù)中應(yīng)用硬腦膜環(huán)形并垂直網(wǎng)狀切開,效果良好,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共94例患者,男60例,女34例;年齡21~72歲,平均41.3歲;受傷原因:車禍75例,墜落傷8例,打擊傷7例,其他4例;GCS評分9~12分6例,6~8分31例,3~5分57例;術(shù)前單側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失51例,雙側(cè)瞳孔散大43例;雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間:<30 min者14例,30~60 min者23例,>60 min者6例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 腦挫裂傷并硬膜下血腫38例,腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫29例,廣泛腦挫裂傷并腦腫脹27例,所有患者的腦中線均有明顯移位,有腦疝表現(xiàn)。全部病例均有手術(shù)指征。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前使用脫水、利尿劑暫緩顱壓增高。麻醉滿意后,自耳屏前1 cm顴弓上緣起,向后上達(dá)頂結(jié)節(jié)后弧形轉(zhuǎn)向前止于中線。頭皮切口直達(dá)顱骨,形成皮肌瓣。顱骨成型,形成一個(gè)包括部分額骨、顳骨鱗部、頂骨的骨瓣,用咬骨鉗咬除顳骨鱗部至中顱窩底。懸吊、剪開硬腦膜,充分暴露腦組織,吸除硬膜下血腫,清除腦挫傷灶及血腫,徹底止血。決定去骨瓣減壓后,沿骨窗緣環(huán)形向中心方向均勻交錯(cuò)切開硬腦膜(內(nèi)側(cè)切口中部對應(yīng)外側(cè)未切開處,切孔間隔及切孔長度由術(shù)者評估術(shù)后腦組織需要減壓程度決定,一般為1~2 cm長),在兩切口之間加作垂直于該切口的放射狀切口,間斷縫合硬腦膜。若打開骨瓣后,患者硬腦膜張力極高,腦組織腫脹明顯,有外膨傾向,應(yīng)在腦挫裂傷灶及血腫處先做長條切口,長度以滿足清除血腫及挫裂傷灶即可,不宜過長,避免腦組織大塊膨出、嵌頓,血腫及挫裂傷灶后處理完畢腦壓下降后,剪開硬腦膜,徹底探查、止血,再依上述步將硬腦膜制成網(wǎng)格狀,放置硬腦膜外引流管,逐層嚴(yán)密縫合頭皮。

2 結(jié)果

根據(jù)腦外傷GOS結(jié)果分級標(biāo)準(zhǔn),恢復(fù)良好15例,中度殘疾38例,重度殘疾22例,植物生存7例,死亡12例。有4例患者出現(xiàn)皮下積液,其中3例皮下積液量少,自行吸收,1例穿刺抽吸后緩解。有2例腦積水患者,行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后隨訪3~6月,無癲癇發(fā)作者。未有出現(xiàn)腦脊液漏、切口及顱內(nèi)感染者。46例患者于術(shù)后3~6月行顱骨修補(bǔ)術(shù),術(shù)中見硬腦膜易分離,未出現(xiàn)腦組織損傷現(xiàn)象。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷及嚴(yán)重腦腫脹患者,取得了很好的療效,挽救了大量危重患者的生命。如何處理硬腦膜,是此手術(shù)中的關(guān)鍵,是關(guān)系到減壓效果及術(shù)后并發(fā)癥多少的最重要環(huán)節(jié)。去骨瓣減壓主要存在的問題可歸結(jié)為:早期減壓不充分,后期對腦組織的限制力不足。早期減壓不充分常常導(dǎo)致患者腦疝不能緩解,嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù),后期當(dāng)腦水腫消退,對腦組織限制不夠,易導(dǎo)致腦膨出、腦軟化、積液、穿通畸形、間質(zhì)腦水腫等并發(fā)癥。硬腦膜網(wǎng)狀切開通過將硬腦膜制成規(guī)律的網(wǎng)格狀,環(huán)形并垂直切開使其在水平及垂直方向得到充分伸展,使骨窗內(nèi)的壓力得到充分的分散,使其有良好的承壓能力,避免出現(xiàn)了有些減張修補(bǔ)中出現(xiàn)的“大修補(bǔ)、小減壓”,甚至有腦膜修補(bǔ)窗疝存在的可能。而網(wǎng)格狀的硬腦膜隨著腦水腫的逐漸消退,又可逐漸縮小、愈合起到穩(wěn)定腦組織的作用。尤其是對一些術(shù)中有急性難以控制的腦膨出患者,網(wǎng)狀切開硬腦膜有其明顯的優(yōu)勢,重型顱腦損傷患者常常因腦血管運(yùn)動(dòng)中樞損害致腦血管調(diào)節(jié)障礙致彌漫性腦腫脹,挫裂傷進(jìn)展致腦水腫加重、術(shù)野外的部位或腦深部遲發(fā)血腫形成等[1-3]原因?qū)е履X組織急性膨出,常常難以控制,有時(shí)不得不切除大塊腦組織。對于打開骨瓣后硬腦膜張力極高,腦組織腫脹明顯,有外膨傾向的患者,直接在切開腦挫裂傷灶及血腫處先做長條切口清除血腫及挫裂傷灶,可減少急性腦膨出的發(fā)生,避免腦組織切除、腦組織嵌頓造成的損傷。

但網(wǎng)狀切開硬腦膜需注意以下幾點(diǎn):(1)一定要按標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣要求取骨瓣,這是充分減壓的基礎(chǔ),很多減壓不充分及腦組織嵌壓是由于骨瓣過小的原因。(2)硬腦膜切開一定要沿骨窗緣環(huán)形向中心方向均勻交錯(cuò)切開(內(nèi)側(cè)切口中部對應(yīng)外側(cè)未切開處),且在兩切口之間加作垂直于該切口的放射狀切口,才能產(chǎn)生縱向、橫向的減張效果,才能使骨窗內(nèi)的壓力得到充分分散。(3)切孔間隔及切孔長度不是越長越好,應(yīng)由術(shù)者評估術(shù)后腦組織需要減壓程度決定,減壓過大易致后期限制力小,并發(fā)癥多。(4)放置硬膜外引流管,引流硬膜外滲血,并且重型顱腦損傷患者往往有蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下滲血、腦挫傷創(chuàng)面滲出液,其出血量越大,血液滯留于蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)間越長,其危害性也越大[4],其可以通過腫脹的腦組織擠壓,通過切開的硬腦膜滲出到硬膜外,引出,從而降低硬膜下血腫、腦積水、癲癇的發(fā)生率。一般筆者都放置引流管2~3 d,根據(jù)引流液情況決定拔管時(shí)機(jī)。(5)盡可能保留完整的骨膜并盡可能縫合骨膜及帽狀腱膜下層,即使不能亦應(yīng)將其拉緊,可以避免腦組織與肌肉等組織粘連、防止肌肉滲血至腦表面、待腦水腫的逐漸消退,又可起到穩(wěn)定腦組織的作用。同時(shí)保留了原有層次,為日后顱骨修補(bǔ)能夠順利進(jìn)行頭皮分離奠定解剖學(xué)基礎(chǔ)。(6)游離顳肌,嚴(yán)密縫合帽狀腱膜層、顳肌深淺筋膜,這是防止腦脊液漏、減輕切口張力的關(guān)鍵。有些患者因腦組織腫脹、皮下軟組織挫傷腫脹等原因?qū)е乱陨蠈哟螄?yán)密縫合困難,或者減壓效果差,達(dá)不到減壓要求,可在以上各層行交錯(cuò)減張切口,既可減張,又可避免局部薄弱致腦組織外疝、嵌頓。(7)在患者環(huán)池清楚、中線基本恢復(fù)、神志好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)早期行骨窗處適當(dāng)加壓,避免同側(cè)腦膨出、嵌壓,對側(cè)硬膜下積液或減少同側(cè)皮下積液,通常醫(yī)務(wù)人員在早期使用彈力繃帶加壓包扎,后期可用護(hù)膝等彈力材料制成彈力帽,適當(dāng)加壓限制。

綜上所述,通過回顧本院94例患者,筆者認(rèn)為在重度顱腦損傷去骨瓣減壓手術(shù)中正確的運(yùn)用網(wǎng)狀切開硬腦膜,對于術(shù)中避免急性腦膨出,術(shù)后充分減壓,促進(jìn)患者恢復(fù),減少并發(fā)癥有很好的效果。

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