冷禎文 徐 醒 張 剛 吳文春

解放軍八六醫(yī)院普外科，安徽當(dāng)涂 243100

消化道穿孔58例臨床特點(diǎn)分析

冷禎文 徐 醒 張 剛 吳文春

解放軍八六醫(yī)院普外科，安徽當(dāng)涂 243100

目的分析消化道穿孔的臨床特點(diǎn)，提高診斷率。 方法 回顧分析58例術(shù)后確診為消化道穿孔患者的資料，總結(jié)其癥狀、體征特點(diǎn)及腹部X線，評價各項指標(biāo)的臨床診斷意義。 結(jié)果58例患者均有不同程度腹部壓痛和“板狀腹樣”體征，典型腹膜刺激征者41例（70.7%），其中老年人有典型體征者占44.4%（4/9），中青年組占75.5%（37/ 49）。79%（46／58）的患者在腹部X線片中發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。 結(jié)論 消化道穿孔的臨床表現(xiàn)不一，病史、體征、X線檢查綜合診斷是提高診斷率的關(guān)鍵。

消化道穿孔；診斷；治療；臨床特點(diǎn)

消化道穿孔是外科常見急腹癥，起病急、病情發(fā)展迅速，變化多，如早期診斷、正確處理，可明顯改善預(yù)后。本文回顧性分析了本院經(jīng)手術(shù)診斷為消化道穿孔58例患者的資料，對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1 月～2011年12月以急性腹痛急診本院、經(jīng)手術(shù)治療，并確診為消化道穿孔的患者58例，年齡18～76歲，其中60歲以上9例。其中，男46例，女12例。50例患者分別有胃十二指腸潰瘍史、生活不規(guī)律、暴飲暴食病史，另外8例既往無特殊疾病，起病前無明顯誘因。

1.2 方法

對58例患者資料從年齡特點(diǎn)、腹痛癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

58例患者主訴癥狀均為腹痛，但臨床表現(xiàn)各異。腹痛時間：急性腹痛（<24h）51例（87.9%），亞急性腹痛（24～72h）5例（8.6%），慢性腹痛（>72h）2例（3.4%）。腹痛部位：全腹痛35例（60.3%），上腹痛 10例（17.2%），另有臍周疼痛、右下腹痛、左下腹痛等。伴隨癥狀：43例有不同程度發(fā)熱，35例有惡心、嘔吐，48例有腹脹，5例有腹瀉。

2.2 穿孔部位

根據(jù)穿孔部位分類：胃潰瘍穿孔15例（25.8%），胃癌穿孔3例（5.2%），十二指腸潰瘍穿孔28例（48.3%），小腸潰瘍穿孔2例（3.4%），闌尾炎伴穿孔5例（8.6%），降結(jié)腸潰瘍穿孔1例（1.7%），乙狀結(jié)腸癌穿孔4例（6.9%）。

2.3 年齡組特點(diǎn)

術(shù)前查體，患者有腹膜刺激征表現(xiàn)者41例（70.7%）；58例按年齡分為中青年組49例，年齡18～60歲；老年組9例，年齡61～76歲。老年組有典型癥狀、體征者占44.4%（4/9），而中青年組占75.5%（37/49）。而惡性病穿孔的7例均為60歲以上的老年患者，提示老年性消化道穿孔要高度懷疑癌性病變。男性46例，女性12例，男性發(fā)病率高于女性（46/12）。

2.4 影像學(xué)檢查

58例消化道穿孔患者中，全部術(shù)前行腹部立位X線片檢查，其中79%（46/58）發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，影像診斷為消化道穿孔；5例（8.6%）伴有腸管氣液平面，影像診斷為有腸梗阻；2例（3.4%）未見異常。術(shù)前行腹部CT檢查41例，出現(xiàn)腹腔游離氣體30例（73.2%）診斷為消化道穿孔。行腹部超聲檢查50例，提示腹腔積液39例（78.0%）。對45例患者進(jìn)行了診斷性腹腔穿刺，結(jié)果有22例（48.9%）抽出含有腸內(nèi)容物的渾濁液體，診斷為消化道穿孔。

3 討論

急性消化道穿孔可引起急性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可危及患者生命。該病多見于有長期胃、十二指腸潰瘍病史患者,而短時間內(nèi)大量飲酒、未能規(guī)律飲食、服用對胃黏膜有損害的藥物等不良因素是引起穿孔的誘因。但在臨床上有相當(dāng)一部分患者并不具備該病的典型病史和臨床表現(xiàn)，給臨床診斷造成一定困難，并延誤治療時機(jī)。而十二指腸以下部位的穿孔，由于其穿孔過小或穿孔時局部無氣體、穿孔口為食物渣、糞便、血凝塊堵塞等原因，在局部、腹腔可能不會形成游離氣體[1]，這就限制了影像學(xué)檢查診斷的陽性率，加重了臨床診斷難度。本組消化道穿孔患者中，8例（13.8%）發(fā)病前無消化道疾病史，無外傷、手術(shù)史，起病前亦無明顯誘因。除病史外，臨床癥狀對診斷也有較大影響，58例患者中有2例（3.4%）腹痛時間長于72h，而發(fā)病時間在24h之內(nèi)的有51例（87.9%）。分析腹痛程度，11例患者直至手術(shù)腹痛都能忍受，而腹痛的部位以及伴隨癥狀也都缺乏特異性表現(xiàn)。若僅根據(jù)癥狀、體征進(jìn)行診斷，將有不少病例出現(xiàn)誤診、漏診。從性別上看，本組資料十二指腸潰瘍穿孔占48.2%。男女發(fā)病人數(shù)比例紅為4∶1，與文獻(xiàn)報道的男性發(fā)病明顯多于女性相符[2]。從年齡上看，老年患者更容易缺乏典型表現(xiàn)，造成診斷困難，而往往是老年患者病情更重、起病急、病程長、變化快，預(yù)后更差，需要緊急處理，如處理不及時或處理不當(dāng)將會出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命[3]。從本組資料看出，老年患者因惡性病穿孔可能性增大，更應(yīng)引起高度重視。影像學(xué)檢查是診斷消化道穿孔的重要手段，常用的包括腹部立位X線片、CT、超聲、磁共振成像對本病都有相當(dāng)?shù)脑\斷價值。但目前最常用以診斷消化道穿孔的還是腹部立位X線片，典型者可在膈肌下方見到新月形氣體影像；但亦有其他疾病，如子宮穿孔者可出現(xiàn)同樣的X線片表現(xiàn)，引起臨床誤診[4]。X線檢查較為方便、快捷以及從經(jīng)濟(jì)學(xué)上考慮均優(yōu)于CT檢查，尚屬于不可替代的輔助檢查手段。本組超聲檢查診斷消化道穿孔者伴有腹腔積液者為39/50（78%），并可以定位行積液穿刺診斷，也為臨床提供了另一條診斷方法，只要應(yīng)用得當(dāng)，就有良好的發(fā)展前景，能彌補(bǔ)X線檢查的不足[5-7]。總之，消化道穿孔臨床表現(xiàn)常不完全典型，要結(jié)合病史、體征、腹部X線、CT、B超等檢查以提高其診斷陽性率。

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Clinical analysis of 58cases of gastrointestinal perforation

LENG Zhenwen XU XingZHANG GangWU WenchunDepartment of General Surgery,86Hospital of PLA,Anhui Province,Dangtu 243100,China

ObjectiveTo analyze the clinical features of gastrointestinal perforation and to improve the diagnosis rate. Methods Retrospectively analyzed 58patients diagnosed as gastrointestinal perforation.Their symptoms,features of signs and abdominal X-ray were summed up.The diagnostic significance of each indicators was evaluated.ResultsFifty-eight patients had varying degrees of abdominal tenderness and abdominal"plate-like"signs.Typical peritoneal irritation sign was observed in 41cases(70.7%).The elderly had typical signs accounted for 44.4%(4/9),the young group accounted for 75.5%(37/49).Subdiaphragmatic free gas were discovered in the abdomen X-ray films in 79% (46/58)of patients.ConclusionClinical manifestations of gastrointestinal perforation is vary,comprehensive diagnosis of the medical history,physical signs,X-ray examination is the key to improving the diagnostic rate.

Gastrointestinal perforation;Diagnosis;Treatment;Clinical features

R57

B

1674-4721（2012）06（c）-0169-02

2012-03-08 本文編輯：郭靜娟）