姜璐

腦梗死是目前嚴(yán)重威脅中老年人健康的主要疾病之一。研究表明腦血管狹窄、高血壓、糖尿病、高血脂及高纖維蛋白原血癥與腦梗死密切相關(guān)。與此同時(shí)，感染、發(fā)熱也是腦梗死進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素[1]。關(guān)于大面積腦梗死，有學(xué)者指出，梗死灶體積需大于20 cm2[2]，另有研究者[3]認(rèn)為，梗死灶直徑在4.0 cm以上，或梗死面積波及兩個(gè)腦葉以上的梗死，或不論梗死灶居單葉、多葉，只要其梗死面積大于同側(cè)半球的2/3即為大面積腦梗死?，F(xiàn)將本院近日收治的1例糖尿病合并大面積腦梗死病例報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，77歲，主因發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，左足第一足趾破潰10余天于2012年4月20日13:00入本院。既往高血壓病、冠心病史20年。入院查體：T 36.1℃，Bp 160/80 mm Hg，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心率100次/min，律齊，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。左足踝部以下皮膚紅腫，皮溫高，第一趾約3/4皮膚破潰，有少量膿性分泌物。隨機(jī)血糖：17.2 mmol/L，尿酮體(++)。門診行大血管彩超示左右側(cè)頸動(dòng)脈均見多枚斑塊狀中強(qiáng)回聲，大者均自竇部延至頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，大小分別約2.1 cm×0.32 cm，3.5 cm×0.31 cm，相應(yīng)處管腔可見狹窄，狹窄百分比分別為67%、72%。下肢動(dòng)脈彩超示左右腘動(dòng)脈內(nèi)見多枚斑塊狀中強(qiáng)回聲，大者位于腘窩處，大小分別約2.4 cm×0.33 cm，2.8 cm×0.35 cm，相應(yīng)處管腔均可見狹窄，殘腔均約0.19 cm。入院行心電圖示房撲伴快速心室率，ST-T改變，陳舊性心肌梗死。心臟彩超示室間隔及左室后壁增厚，室壁活動(dòng)不協(xié)調(diào)，二尖瓣后葉瓣體部局限性回聲增厚增強(qiáng)，反流面積8.8 cm，反流速度4.0 m/s，主動(dòng)脈瓣反流面積4.0 cm，反流速度3.6 m/s，肺動(dòng)脈瓣反流面積2.6 cm，反流速度2.9 m/s，三尖瓣見局限性反流。初步診斷：糖尿病酮癥，2型糖尿病，糖尿病足(Wagner 2級(jí))，高血壓病(3級(jí) 極高危組)，冠心病。入院后立即靜脈補(bǔ)液及小劑量胰島素滴注糾正酮癥，患者于16:30出現(xiàn)嗜睡。急查血乳酸、滲透壓、血電解質(zhì)等指標(biāo)，以明確有無糖尿病非酮癥高滲性昏迷及高乳酸血癥。血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.9×109/L，RBC 3.31×1012/L，Hb 97 g/L，PLT 409×109/L。血乳酸、滲透壓及電解質(zhì)均無明顯異常。腎功能示Cr 41μmol/L，BUN 8.1 mmol/L?；颊哂?月21日8:20出現(xiàn)昏睡，呼之不應(yīng)，壓眶有疼痛反應(yīng)。查體：左側(cè)肌力0級(jí)，下肢肌力2級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性。考慮為急性腦血管病，急行頭顱CT檢查明確診斷。CT結(jié)果顯示，右側(cè)腦梗死，梗死范圍涉及右側(cè)額、頂、枕、顳各葉，有明顯占位效應(yīng)。調(diào)整治療方案以降低顱壓、改善腦供血、營養(yǎng)腦細(xì)胞、防止腦水腫等療為主。隨病情進(jìn)展，患者情況未見好轉(zhuǎn)，意識(shí)障礙逐漸加重，至22日，患者逐漸出現(xiàn)潮式呼吸，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左:右=2:5 mm，瞳孔對(duì)光反射消失。體溫開始逐漸升高，波動(dòng)在38.0℃左右。24日，患者24 h尿量明顯減少，小于400 ml。行血常規(guī)示W(wǎng)BC 17.9×109/L，RBC 3.07×1012/L，Hb 92g/L，PLT 429×109/L。腎功能示Cr 427μmol/L，BUN 17.5 mmol/L，考慮為急性腎衰，予以呋塞米利尿，小劑量多巴胺增加腎血流量知道，密切觀察尿量變化。體溫波動(dòng)在38.5 ℃。至25日，患者體溫升至40.0 ℃，考慮患者可能為中樞性發(fā)熱，且入院來一直應(yīng)用舒普深聯(lián)合奧硝唑抗感染治療，于是進(jìn)行物理降溫，酒精擦浴及冰袋冷敷治療?；颊唧w溫降至38.5℃。患者于4月26日21：30出現(xiàn)血壓下降、呼吸停止，經(jīng)搶救無效于22:10臨床死亡。死亡原因：呼吸衰竭，腦疝，急性大面積腦梗死。

2 討論

大面積腦梗死多發(fā)生于60歲以上老年人，腦動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病、高血脂、高血糖為其主要危險(xiǎn)因素。多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病，可能與急性血液動(dòng)力學(xué)改變及心臟或大動(dòng)脈附著血栓脫落栓塞有關(guān)[4]。大面積腦梗死由于腦組織受損嚴(yán)重，病死率和致殘率較多發(fā)性腦梗死高。而預(yù)后決定于梗死的部位，范圍大小及合并癥或并發(fā)癥的輕重等諸因素。一般而言，預(yù)后相對(duì)較差。該患者大面積腦梗死中線移位形成腦疝，死亡率接近百分之百。針對(duì)大面積腦梗死患者，筆者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量，主要包括以下幾點(diǎn)。（1）加強(qiáng)營養(yǎng)。偏癱患者由于無法照料自己和可能存在吞吐障礙，有相當(dāng)一部分人處于營養(yǎng)不足或營養(yǎng)不良狀態(tài)。因此，護(hù)理上要特別注意加強(qiáng)營養(yǎng)，保證患者蛋白質(zhì)、維生素、纖維素、電解質(zhì)的供給，必要時(shí)可采用鼻飼或靜脈支持，以保證患者所需的營養(yǎng)。（2）腦梗死者要注意保持個(gè)人衛(wèi)生，需要定時(shí)擦身，更換衣褲，曬被褥。保持口腔衛(wèi)生。偏癱的腦梗死患者自己不能刷牙時(shí)，可用消毒紗布蘸溫開水擦洗口腔，或用棉簽、棉球蘸溫鹽水替患者擦凈口腔各部，每日早、晚各1次。對(duì)臥床不起患者留置導(dǎo)尿，每日沖洗2次。女性偏癱昏迷患者，應(yīng)加強(qiáng)尿道口、陰道口及粘膜的護(hù)理，減少泌尿生殖系統(tǒng)感染[5]。（3）預(yù)防肺部感染也是屬于腦梗死的護(hù)理措施之一。偏癱臥床的腦梗死患者抵抗力差，容易發(fā)生肺部感染。因此，腦梗死患者要特別小心避免受涼，防止感冒，否則上呼吸道感染后痰液不易咳出，極易向下呼吸道蔓延引起肺部感染。

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[2]Mori K ，Nakao Y ，Yamamoto T ，et al. Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction:timing and indication of decompressive surgery for malignant cerebral infarction [J].Surg Neural，2004，62(5)：420-430.

[3]黃繩躍，王開宇，黃克清. 顱腦損傷與大面積腦梗死[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1)：48-49.

[4]呂云惠.大面積腦梗死32例治療臨床體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（5）：2661-2662.

[5]劉清華，劉蓮香，肖云秀.老年性糖尿病并發(fā)腦梗死患者的臨床護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，（10）：147.