潘 弟

隨著人均壽命的延長和人口老齡化的加劇，腫瘤的發(fā)病率逐年增加，而放射治療是腫瘤治療的主要手段之一。研究表明，70%的惡性腫瘤適用于放射治療，而作為放射治療的主要設(shè)備—醫(yī)用電子直線加速器以其射線能量范圍廣及不斷引進(jìn)的高新技術(shù)而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。然而放射線也是雙刃劍，其效應(yīng)在給人類帶來利益的同時也會使正常的細(xì)胞組織和器官發(fā)生各種近期、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)新的癌變，尤其是照射劑量的差錯以及各種醫(yī)療照射設(shè)備故障或性能不穩(wěn)會給患者以有害的、有時甚至是致命的照射，嚴(yán)重制約著腫瘤放射治療的效果。本研究對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中正在使用的用于遠(yuǎn)距離放射治療的醫(yī)用電子直線加速器放射治療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行調(diào)查后得到放射診療的相關(guān)數(shù)據(jù)，以期為發(fā)現(xiàn)并解決放射治療中存在的問題、提高放射治療質(zhì)量提供理論依據(jù)[2]。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究針對廣州市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用醫(yī)用電子直線加速器的放射治療單位進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事放射治療的單位開展的質(zhì)量控制工作：①放射治療整個過程中包括靶區(qū)確定、治療計劃、模擬定位；②放射治療及照射劑量計算；③患者敏感組織器官防護(hù)；④放療設(shè)備及其附屬設(shè)備的監(jiān)測和校準(zhǔn)；⑤放療單位人員配備；⑥個人條件以及物理師在日常工作的職責(zé)。

1.3 調(diào)查方法

制定調(diào)查指標(biāo)、設(shè)計調(diào)查表，對使用遠(yuǎn)距離放射治療加速器的各放射治療單位開展的質(zhì)量控制狀況進(jìn)行調(diào)查。采取問卷調(diào)查，以當(dāng)面訪問為主盡可能地提高樣本的代表性和可靠性。

2 結(jié)果與分析

針對2010年醫(yī)院正在使用醫(yī)用電子直線加速器的15個放療單位進(jìn)行調(diào)查。

2.1 放射治療質(zhì)量控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

按照中華人民共和國衛(wèi)生部令第46號《放射診療管理規(guī)定》[3]的要求，根據(jù)有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)對市內(nèi)各醫(yī)院正在使用醫(yī)用電子直線加速器的放療單位進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查單位在放射治療中制定治療計劃占100%、臨床靶區(qū)確定占100%、計劃靶區(qū)確定占100%、計劃單核對占100%、考慮患者運(yùn)動占93.3%、考慮臨床靶區(qū)的組織運(yùn)動占80%、對放射線敏感的組織器官設(shè)置防護(hù)措施占86.7%。調(diào)查表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在放射治療中的質(zhì)量控制整體狀況良好，但在大體靶區(qū)的確定、照射劑量計算中對影響因素的考慮、治療計劃的調(diào)整等都存在不同程度的問題。調(diào)查結(jié)果顯示，有4個項(xiàng)目的質(zhì)量控制狀況不太理想，如大體靶區(qū)的確定占66.6%、溫度、濕度和氣壓的考慮占33.3%、治療計劃的調(diào)整占26.7%、儀器的監(jiān)測校準(zhǔn)占60%。

2.2 物理師在放療中的職責(zé)

物理師在放射治療中的作用并沒有得到很好的重視。物理師在職責(zé)范圍內(nèi)的參與率較低，如患者首次擺位、儀器的檢測、每日治療前儀器的檢測和泄漏、散射輻射的檢測中物理師的參與率分別占80%、73.3%、66.6%和86.7%(見表1)。

表1 物理師參與工作調(diào)查結(jié)果

2.3 工作人員自身?xiàng)l件方面也存在不同程度的差異

放射治療單位人員崗位與專業(yè)相符性調(diào)查結(jié)果表明，物理師和操作人員所學(xué)專業(yè)相符性比較差，腫瘤醫(yī)師、物理師、放療技術(shù)員和維修人員中本科以上學(xué)歷的比例很高。腫瘤醫(yī)師、物理師、操作技術(shù)員和維修人員從事的崗位和所學(xué)專業(yè)相符性分別為：98.4%、79.6%、86.7%和92.6%；腫瘤醫(yī)師、物理師、放療技術(shù)員和維修人員中本科以上學(xué)歷分別為：99.2%、90.7%、82.9%和92.6%(見表2、表3)。

表2 放射治療單位人員崗位與專業(yè)相符性調(diào)查結(jié)果

表3 放射治療單位人員本科(含)以上學(xué)歷狀況調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療照射設(shè)備的質(zhì)量控制(quality control，QC)

放射治療的QC和質(zhì)量保證(quality assurance，QA)是放射治療安全性和有效性的關(guān)鍵[4-6]。放療設(shè)備是技術(shù)含量較高的精密設(shè)備，其操作和管理需要有一定的專業(yè)知識和技術(shù)水平并取得操作上崗證的人員進(jìn)行，否則任何不當(dāng)?shù)牟僮骱凸ぷ魃系氖韬龆伎赡芙o患者帶來災(zāi)難性的后果。因此，首先在人員、設(shè)備和技術(shù)等方面應(yīng)有足夠的保證。其次，在放射治療實(shí)施的過程中，需對從處方到實(shí)施照射的全過程實(shí)施QA，減少各個環(huán)節(jié)的誤差，包括人為誤差和有關(guān)設(shè)備的問題，高級物理師、維修工程師應(yīng)肩負(fù)儀器的維修、檢測及劑量測量等，以確保治療順利執(zhí)行。為此，從事放射治療的腫瘤醫(yī)師、物理師、操作技術(shù)員及維修人員應(yīng)積極相互配合，努力提高自身素質(zhì)，確保治療方案設(shè)計的合理性、治療設(shè)備的質(zhì)量及配套輔助設(shè)備的良好性、施治劑量的準(zhǔn)確性以及治療措施和QC措施的可行性，從而盡可能地提高腫瘤放射治療的效果。

根據(jù)放射治療中的臨床劑量學(xué)原則，腫瘤靶區(qū)的劑量要準(zhǔn)確，劑量分布要均勻，盡可能提高治療區(qū)的劑量而降低正常組織的照射劑量，避免腫瘤周圍重要器官的輻射。最佳的治療計劃應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)100%體積接受的劑量為規(guī)定點(diǎn)的劑量，同時危及器官內(nèi)100%體積接受的劑量為0[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響QC的因素有：①有些單位在制定治療計劃中未確定大體靶區(qū)，確定大體靶區(qū)的單位僅占66.6%；②有些單位沒有考慮到患者運(yùn)動、器官組織運(yùn)動及位置、形狀的變化等因素，使正常組織和周圍器官受到不同程度的照射；③有些單位在劑量的計算中未考慮到溫度、濕度和氣壓對照射劑量的影響；④有些單位未配備劑量檢測儀等設(shè)備，不具備儀器的自主檢測能力，嚴(yán)重影響腫瘤放射治療質(zhì)量的提高。

3.2 放射治療中定位、擺位和拍攝射野驗(yàn)證照片的質(zhì)量控制

3.2.1 定位

根據(jù)患者腫瘤部位及周邊解剖具體情況，通過體位固定、CT掃描、必要的MRI檢查，了解腫瘤的大小、形態(tài)以及應(yīng)保護(hù)的危險器官。如：對頭頸部腫瘤進(jìn)行放射治療時，因頭頸部有很多重要器官，故要提高腫瘤靶區(qū)的準(zhǔn)確性。Lattanzi等[8]認(rèn)為，顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的MRI/GTV明顯大于CT/GTV，采用MRI/CT融合技術(shù)可大大提高顱內(nèi)腫瘤靶區(qū)的準(zhǔn)確性。胸部腫瘤的特點(diǎn)是體積相對較大，且受到肺、心臟、脊髓等重要器官的限制，設(shè)計放射野有一定的困難，因此制定放療計劃時要特別注意。Armstrong等[9]指出，當(dāng)30%以上肺體積接受超過25 Gy照射時，肺Ⅲ度放射反應(yīng)發(fā)生率是38%，當(dāng)肺受照體積劑量小于上述范圍時，肺Ⅲ度放射反應(yīng)發(fā)生率為4%。腹盆部腫瘤隨呼吸活動度大，行放療時要保持位置固定，同時要減少小腸、腎和膀胱的受照劑量，注意脊髓的劑量。Das等[10]的研究顯示，采用腹板裝置可以減少小腸受照體積劑量。依據(jù)這些信息用三維立體治療計劃系統(tǒng)制定放療計劃可以保證治療的可靠性、安全性，提高腫瘤靶區(qū)的劑量，盡可能地保護(hù)各器官、減少放療的并發(fā)癥，提供一個科學(xué)的、準(zhǔn)確的治療方法。

放射治療應(yīng)選擇最佳的治療方案，確定治療部位、方法、預(yù)定的劑量。根據(jù)治療方案攝模擬定位片、CT定位片，并畫出大體靶區(qū)(GTV)、計劃靶區(qū)(PTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、高危器官區(qū)及密度不均勻區(qū)；在模擬機(jī)下對病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，保證臨床靶體積在整個放療中都在計劃靶體積內(nèi)，從而最大限度地增加靶區(qū)內(nèi)劑量，同時減少靶區(qū)周圍正常組織和器官接受的劑量，縮短療程，提高放射治療的治療增益比和生存率。對于不規(guī)則靶區(qū)，為避免腫瘤鄰近正常組織的照射，使用低熔點(diǎn)鉛擋塊是必不可少的手段之一，使用低熔點(diǎn)鉛制作不規(guī)則的治療擋塊，并在制作出鉛擋塊后需重新在模擬機(jī)下進(jìn)行等中心擺位驗(yàn)證核對照射野的準(zhǔn)確性，若誤差大于規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)則需重新做擋塊，若符合要求則可在治療機(jī)下實(shí)施放療[11]。

3.2.2 擺位

精確放射治療是通過分次治療進(jìn)行的，對患者擺位是放射治療過程中極為重要的一個環(huán)節(jié)。患者體位的確定直接影響臨床治療效果，有研究表明，前列腺癌四野適形照射，有固定及無固定的誤差分別為3.3 mm和8.0 mm，而從模擬機(jī)到治療機(jī)的傳遞誤差分別是有固定為4 mm、無固定為6 mm，因此應(yīng)盡量減少擺位誤差，提高擺位精確度和重復(fù)性[12]。在治療計劃實(shí)施之前要根據(jù)布野要求、患者的一般健康狀況和每次擺位時體位的可重復(fù)性來確定治療體位，技術(shù)員應(yīng)嚴(yán)格遵守該體位的擺位步驟，努力減少從定位到治療的過程中因皮膚、脂肪、肌肉等因素對其位置的影響；因此必須根據(jù)不同治療部位采用能確保重復(fù)性和準(zhǔn)確性的體位固定方法，如采用泡沫枕、頭顱固定器、面罩、泡沫真空袋及乳腺托架等進(jìn)行頭顱及軀干的固定，減少患者在治療過程中因體位的移動而造成的誤差。

3.2.3 拍攝射野驗(yàn)證照片

射野驗(yàn)證片是放射治療質(zhì)量保證的關(guān)鍵之一，是保證射野擺位精度的有效和可行的手段，同時可為治療師在放療前固定患者及擺位工作提供了較為客觀的評價指標(biāo)。驗(yàn)證片還可以為治療設(shè)備的機(jī)械精度驗(yàn)證提供依據(jù)。由于患者在連續(xù)放療后可能因消瘦而導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)在固定面膜或體模內(nèi)的位置與定位有所變化，在放療的療程內(nèi)應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行多次照片驗(yàn)證或重新固定。因此，應(yīng)盡可能的配置射野影像裝置以便動態(tài)監(jiān)測患者體位和射野的位置及形狀，從而提高放射治療的準(zhǔn)確性和精確性，保證放療的療效。

3.3 劑量計算

醫(yī)院放射科應(yīng)有各種類型的劑量儀、三維水箱、體模，用于測定射束特征及對患者直接進(jìn)行測量。目前，多數(shù)醫(yī)院已配備劑量儀，但仍有部分醫(yī)院仍未配備劑量儀等監(jiān)測校準(zhǔn)設(shè)備，僅靠其他有劑量儀的醫(yī)院和檢測部門協(xié)助測量。醫(yī)院若未配備測量專用的溫度計、濕度計和氣壓計，或沒考慮到其對劑量的影響，將會引起3%～4%的誤差，直接影響臨床劑量計算的準(zhǔn)確性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在患者劑量計算中考慮到溫度、濕度和氣壓對劑量的影響的單位僅占33.3%。ICRU24號報告指出，腫瘤原發(fā)灶根治劑量的精確性誤差應(yīng)＜5%，如果靶區(qū)偏離最佳劑量5%時則可能使腫瘤原發(fā)灶失控或增加并發(fā)癥，從而最終導(dǎo)致治療計劃失敗。

3.4 提高專業(yè)文化素養(yǎng)增強(qiáng)安全意識

醫(yī)療照射是最大的人工電離輻射照射來源，據(jù)UNSCEAR估計[13]，醫(yī)學(xué)診斷照射占人工輻射源照射95%以上，約占人類受到總照射量的14%。其實(shí)踐活動涉及到從事照射工作的醫(yī)務(wù)工作者和受到照射的患者，尤其是醫(yī)務(wù)工作者的受教育程度、操作技能、防護(hù)知識及責(zé)任心等因素都直接影響到放射治療的質(zhì)量。許多意外照射的發(fā)生是由于缺少訓(xùn)練有素的、合格的工作人員，放射治療過程中最重要的是合格的操作人員。

3.5 加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督管理

調(diào)查顯示，近年來醫(yī)用電子加速器得到了較快的發(fā)展，但由于物理人員、技術(shù)人員的缺乏導(dǎo)致醫(yī)院投入巨資購買設(shè)備后相關(guān)人員及設(shè)備質(zhì)量保障達(dá)不到需求。放射治療是一種復(fù)雜的、涉及多學(xué)科的綜合治療手段，它不但涉及內(nèi)科學(xué)、腫瘤學(xué)、放射生物學(xué)、放射診斷學(xué)、病理學(xué)等醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科，而且涉及放射物理學(xué)、輻射劑量學(xué)等理科冷門學(xué)科。要求從事放射治療的放療醫(yī)生、物理工作者、放療技術(shù)人員專業(yè)性強(qiáng)，因而加劇了相關(guān)專業(yè)人員的缺乏，導(dǎo)致醫(yī)用電子加速器日常質(zhì)量控制工作得不到保證，嚴(yán)重影響放射治療總體水平的提高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院放療科人員配備參差不齊；部分工作人員是從其他崗位調(diào)入，且相應(yīng)崗位人數(shù)較少，身兼兩職(如物理師兼做技術(shù)員或者是維修人員)，或者只配備技術(shù)員而沒有物理師和維修人員，且人員分工不明確，責(zé)任不到位等。在物理師中專業(yè)相符的人員只占79.6%；技術(shù)操作人員中專業(yè)相符的占86.7%；維修人員專業(yè)相符性較好，達(dá)92.6%。人員學(xué)歷水平參差不齊，放療單位中操作技術(shù)人員本科以上學(xué)歷為82.9%，存在提高專業(yè)素質(zhì)的問題。胡逸民[14]曾論述過國內(nèi)目前放射治療存在的問題并提出一些建議，認(rèn)為專業(yè)人員缺乏和設(shè)備不配套是影響放射治療質(zhì)量的重要原因。

必須嚴(yán)格執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》[3]中的人員配置要求，促進(jìn)放射診療單位的人才引進(jìn)，尤其要加強(qiáng)物理人員的專業(yè)培訓(xùn)，保證所有工作人員都必須參加并通過大型醫(yī)用放療設(shè)備相應(yīng)的工程師、物理師、技師上崗證培訓(xùn)及考試，取得上崗證。同時必須取得放射防護(hù)知識培訓(xùn)及考試合格證。培訓(xùn)不僅包括每個操作細(xì)節(jié)，還應(yīng)包括治療方案的設(shè)計[15-16]。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括以下兩個方面：①提高放療工作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和責(zé)任心，避免照射事故的發(fā)生；②加強(qiáng)對放療工作人員的法規(guī)教育和防護(hù)知識培訓(xùn)，按國家的有關(guān)法規(guī)，對放射工作人員每1～2年進(jìn)行1周時間的強(qiáng)制性培訓(xùn)，以保證放療工作質(zhì)量，避免事故的發(fā)生。要有專業(yè)持續(xù)發(fā)展規(guī)劃，從根本上提高放療相關(guān)工作人員的輻射防護(hù)安全意識，及時清查和糾正影響防護(hù)與安全的問題[17]。加強(qiáng)放療科室科學(xué)管理工作，依據(jù)《放射診療管理規(guī)定》的有關(guān)安全防護(hù)管理的規(guī)章制度，努力貫徹 “依法治理”、“預(yù)防為主”的方針，確保放射工作人員、公眾以及患者的安全、健康。

4 結(jié)論

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在放射治療中的質(zhì)量控制整體狀況良好，但在對放射治療質(zhì)量影響較大的因素如照射劑量計算中對影響因素的考慮、患者敏感器官的輻射防護(hù)、物理師在職責(zé)范圍內(nèi)的參與率等方面所做的質(zhì)控工作有待完善。同時，各級醫(yī)療單位的放療人員配備參差不齊，有些工作人員是從其他崗位調(diào)入，崗位人數(shù)相應(yīng)較少、分工不明確，責(zé)任不到位。且現(xiàn)階段正處于放射治療發(fā)展較快的時期，致使其工作人員十分缺乏，尤其是物理人員缺乏和培養(yǎng)滯后，成為阻礙放射治療質(zhì)量保證和水平提高的瓶頸。因此，應(yīng)加強(qiáng)整個放射治療過程中從靶區(qū)確定、治療計劃、模擬定位、劑量計算到擺位治療等質(zhì)量控制工作，加強(qiáng)放療科室規(guī)章制度的建設(shè)，做到各司其職、各盡其責(zé)；同時加強(qiáng)人員選拔和培訓(xùn)工作，尤其應(yīng)加強(qiáng)放射治療物理師隊(duì)伍的建設(shè)。

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